Анестезия и реанимация в хирургии опухолей мочевых путей и мужских половых органов
(2 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 2
ХудшийЛучший 

 

опухоли мочевых путейСложности лечения пациентов онкоурологического профиля обусловлены пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями. У пожилых пациентов наряду с нарушением функции почек на первый план выступают гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная недостаточность, хронический бронхит, сахарный диабет и др. При планировании оперативного вмешательства у таких пациентов следует провести всестороннюю диагностику для выявления сопутствующей патологии, а затем и предоперационную подготовку с целью предупреждения возможных осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

В урологической хирургии высок процент эндоскопических вмешательств, что и обусловливает определенные особенности анестезии и реанимации. В связи с совершенствованием хирургической техники при реконструктивных вмешательствах на мочевом пузыре расширились возможности радикального лечения больных, среди которых значительное число составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска. Необходимо учитывать, что при анестезии у больных с единственной почкой дозы препаратов, выводимых из организма с мочой, должны быть снижены.

При операциях на органах мочеполовой системы чаще всего применяют следующие виды анестезии:

  1. эпидуральную, спинальную анестезию, ларингеально-масочную — при операциях на промежности, мочевом пузыре, предстательной железе;
  2. эндотрахеальную — при оперативных вмешательствах на почках, надпочечниках, верхней трети мочеточников;
  3. внутривенную или ларингеально-масочную — при операциях на наружных половых органах, цистоскопии;
  4. комбинированную эпидуральную/ингаляционную анестезию — при длительных и травматичных операциях.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) составляет наибольшую долю в структуре онкоурологических операций. С широким внедрением в клинику онкоурологии ТУР связывают основные успехи в лечении рака мочевого пузыря. ТУР практически вытеснила классическую резекцию мочевого пузыря при лечении поверхностных опухолей. Особенностями ТУР являются, с одной стороны, умеренная травматичность, относительная непродолжительность вмешательства, с другой — тяжесть исходного состояния больных, пожилой возраст, работа в высокорефлексогенных зонах, исходная непредсказуемость времени окончания операции.

Важнейшими требованиями к анестезиологическому обеспечению ТУР являются: надежное обезболивание, нейровегетативная стабильность и предупреждение патологических рефлексов, управляемость и возможность пролонгирования анестезии и релаксации, быстрый выход из анестезии. Наиболее частые осложнения ТУР:

  • ТУР-синдром;
  • кровотечение;
  • перфорация мочевого пузыря.

ТУР-синдром является грозным осложнением и развивается при длительной операции и обширной зоне электрорезекции вследствие обильного всасывания жидкости через резекционную поверхность. В результате развиваются дилюционная гипонатриемия и водная интоксикация, приводящая к снижению осмолярности плазмы.

Клинические проявления ТУР-синдрома:

  • частая зевота (при сохраненном сознании);
  • акроцианоз;
  • со стороны ЦНС — озноб, беспокойство, возбуждение, сомноленция, впоследствии развивается кома (отек мозга);
  • брадикардия, аритмия (отек миокарда);
  • гипертензия;
  • повышение ЦВД.

Лабораторные проявления ТУР-синдрома:

  • гипонатриемия;
  • гипокалиемия;
  • метаболический ацидоз;
  • снижение насыщения кислородом периферической крови. Профилактика ТУР-синдрома:
  • введение фуросемида (0,2-0,3 мг/кг) и 10% раствора NaCl (1 мл/кг) каждые 40 мин операции.

Кровотечение. Заместительная терапия при ТУР выполняется примерно в 2,5% случаев. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией кровоточащих сосудов и удалением опухоли, а также введением гемостатиков. Точный учет кровопотери сложен, в среднем она составляет 3 мл/мин.

Перфорация мочевого пузыря. Возникает при манипуляциях в зоне расположения опухоли на боковых стенках. Признаком перфорации могут быть внезапные боли в животе, тошнота (у бодрствующих больных), гипо- или гипертензия.

Анестезия. Спинальная (лидокаин — 2% раствор, 4-5 мл; L 3-4), при локализации опухоли на боковых стенках — дополнительно блокада запирательного нерва.

Альтернативным методом обезболивания является ларингеально-масочная анестезия, которая также проводится в случаях, когда регионарная анестезия противопоказана.

Нефрэктомия. Разрез производится в зависимости от размеров опухоли и может быть боковым, торакоабдоминальным или трансабдоминальным.

Особенности и осложнения:

  • повреждение плевры и вероятность послеоперационного пневмоторакса;
  • нестабильность гемодинамики;
  • кровотечение (V. cava!);
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • боковое положение (сдавление V. cava, нарушение вентиляции и перфузии нижележащего легкого).

Анестезия. Сбалансированная анестезия с ИВЛ либо комбинация эпидуральной (Th 10/11) и ингаляционной анестезии.

Мониторинг:

  • ЭКГ, АД, ЦВД;
  • пульсоксиметрия, капнометрия. Цистэктомия

Особенности и осложнения:

  • кровотечение;
  • положение Тренделенбурга;
  • продленная ИВЛ;
  • возможные осложнения в послеоперационном периоде — несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость (при цистэктомии с кишечной пластикой), гиперхлоремический ацидоз, легочные осложнения, тромбоэмболия легочной артерии.