Интенсивная терапия и реанимация больных, не подлежащих хирургическому лечению
(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

Интенсивная терапия и реанимация, как правило, проводятся онкологическим больным в связи с хирургическим лечением. Однако и многие больные злокачественными новообразованиями, которым не показано хирургическое лечение, нередко нуждаются в тех или иных мероприятиях интенсивной терапии и реанимации. Такая необходимость возникает в случае выраженных нарушений жизненно важных функций органов и систем при сопутствующей патологии либо в случае внезапного развития угрожающих жизни осложнений вследствие прогрессирования опухолевого процесса или специального лечения.

В этой связи имеет существенное значение организация оказания реаниматологической помощи вне отделений интенсивной терапии. Здесь могут быть два выхода: либо следует оборудовать посты реанимации в местах проведения специального лечения, либо в отделении интенсивной терапии надо иметь мобильную установку с аппаратурой и набором соответствующих средств реанимаций.

Часто возникают весьма сложныевопросы, касающиеся показаний и объема реанимационных мероприятий при угрожающих жизни осложнениях, возникших в результате прогрессирования опухолевого процесса или вследствие проведенного специального лечения (побочного действия). До сих пор в литературе содержится много спорных и неясных положений относительно показаний, вида и объема мероприятий по оживлению и интенсивной терапии таких больных. Негативное отношение к проведению реанимационных мероприятий у онкологических больных часто обусловлено смешением понятий «терминальная стадия заболевания» и «терминальное состояние». Естественно, что объем и вид мероприятий интенсивной терапии и реанимации у больных определяются различными обстоятельствами. Подход должен быть строго дифференцированным. По нашему опыту, чтобы лучше ориентироваться в этом, онкологических больных, не подлежащих хирургическому лечению, нужно распределить по следующим группам:

  1. больные, которым проводится лучевое, химиотерапевтическое или химиолучевое лечение и у которых оно эффективно;
  2. больные, которым хирургическое или комбинированное лечение невозможно из-за общих противопоказаний либо от такого лечения они отказались;
  3. больные с далеко зашедшими и генерализованными формами злокачественных опухолей, у которых общепринятое лечение уже неэффективно, но могут быть использованы новейшие, еще широко не применяющиеся методы лечения;
  4. больные, перенесшие радикальное лечение и имеющие в связи с этим дисфункции отдельных органов, нуждающиеся в интенсивной терапии;
  5. совершенно инкурабельные больные, которым проводится симптоматическое, а иногда специальное, паллиативное лечение.

Следует иметь в виду, что часто возникают ситуации, когда без проведения интенсивной терапии невозможно продолжить полноценное лечение, химиотерапевтическое или химиолучевое лечение.

Врачебный долг обязывает облегчить тяжелые страдания инкурабельных больных, в том числе находящихся в критическом состоянии. В этих случаях объем интенсивной терапии в рамках поддерживающего лечения может быть различным: остановка кровотечения и ликвидация его последствий, парентеральное питание, удаление жидкости из серозных полостей, перевод на ИВЛ при развитии острой дыхательной недостаточности, снятие болевого синдрома и др.

Ниже приводится стандарт сердечно-легочно-мозговой реанимации, который принят Всемирной федерацией анестезиологов.

Стандарт сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР)

1. Констатация состояния клинической смерти:

  • отсутствие сознания;
  • отсутствие пульса на крупных артериях (сонной и бедренной);
  • отсутствие спонтанного дыхания или его агональный тип.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей:

  • прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти вперед-кверху при западении корня языка);
  • очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необходимости — прием Хеймлиха;
  • интубация трахеи;
  • крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

3. ИВЛ:

  • рот в рот;
  • маской с мешком Амбу;
  • мешок Амбу через эндотрахеальную трубку воздушно-кислородной смесью.

4. Закрытый массаж сердца (ЗМС):

  • компрессии средней трети грудины;
  • руки оператора прямые, расположены вертикально;
  • помогать массажу весом своего тела;
  • пациент лежит на твердой поверхности;
  • частота компрессий у взрослых 70-80 в минуту;
  • прекращать массаж только для осуществления вдоха;
  • немного задержать массажные движения в положении максимальной компрессии.

5. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:

  • один оператор — 2:15 (2 вдоха — 15 компрессий);
  • два и более оператора — 1:4 (один вдох — 4 компрессии).

6. Прекардиальный удар (проводится в первые 20-30 с от момента остановки сердечной деятельности).

7. Введение адреналина — 1 мг внутривенно или эндотрахеально.

8. Обеспечить постоянный доступ к периферической или центральной вене.

9. Запись ЭКГ и/или кардиомониторинг.

10. Дифференцированная терапия (табл.).

11. Продолжать мероприятия СЛМР не менее 30 мин, постоянно оценивая состояние пациента (кардиомониторинг сердечного ритма, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

12. При восстановлении спонтанной сердечной деятельности:

  • кардиомониторинг;
  • мониторинг уровня сознания по шкале Глазго;
  • оценка уровня спонтанного дыхания;
  • продленная ИВЛ дыхательным аппаратом;
  • при полном восстановлении спонтанного дыхания — ингаляция увлажненного кислорода, следить за проходимостью верхних дыхательных путей;
  • профилактика повторной фибрилляции желудочков (лидокаин, кордарон, гилуритмал);
  • сохранение жизнеспособности коры головного мозга (адекватное кровообращение, седативная защита, устранение отека мозга, ноотропные препараты, антагонисты кальция, купирование судорог);
  • профилактика постреанимационного синдрома (поддержание О ЦК,адекватного кровообращения,дофамин— 5-10мкг/кг в минуту, адекватный диурез, антиоксиданты, поддержание водно-электролитного обмена и КЩС, улучшение реологии крови).

13. Запротоколировать в истории болезни динамику состояния больного и проведенное лечение.

Дифференцированная терапия при легочно-сердечной реанимации

Асистолия Электромеханическая диссоциация (ЭМД) Фибрилляция желудочков (ФЖ)
• Продолжить СЛМР
• Адреналин — 0,5-1 мл повторно через3-4 мин
• Атропин — 1мг через 4-5 мин
• B-стимуляторы при полной атриовентрикулярной блокаде
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор по 50 мл при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)
• CaCI — 10% раствор 10 мл при гиперкалиемии или гипокальциемии
• По возможности наружная или внутренняя кардиостимуляция
• Исключить или лечить причину: гиповолемия,гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов,ацидоз, гипотермия,ТЭЛА
• Адреналин — 0,5-1 мл через 3-4 мин
• Атропин — 1 мл через 3-5 мин
• B-адреностимуляторы с целью перевода ЭМД в ФЖ
• Продолжить базисную СЛМР
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор 50 мл повторно при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)
• CaCI2 — 10% раствор 10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, при передозировке антагонистов кальция
• Базисная СЛМР
• Дефибрилляция 300-360 Дж через смоченные гелем или физиологическим раствором электроды, оценить ритм
• Повторный разряд 360 Дж, оценить ритм
• Адреналин — 1 мг повторно с целью увеличения амплитуды фибрилляции
• Лидокаин — 100 мг
• Повторная дефибрилляция после введения препаратов на фоне методов базисной СЛМР
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор по 50 мл при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)

Надо помнить — противопоказаний к реанимации и интенсивной терапии нет. Они могут быть в данном конкретном случае не показаны либо сведены до минимума.