Оценка состояния онкологических больных и операционный риск
(26 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 26
ХудшийЛучший 

 

операционный рискУже на ранних стадиях развития опухолевого процесса в организме больных отмечаются общие расстройства, связанные с изменениями клеточного метаболизма в опухолевой ткани, которые ведут к значительному нарушению обменных процессов. С прогрессированием опухолевого процесса состояние больных усугубляется. Локализация опухоли и ее метастазов во многом определяет развивающиеся изменения функций органов и систем. Изменяется в первую очередь нервно-психическое состояние. Мысль о злокачественной опухоли и ожидание предстоящего хирургического вмешательства или комбинированного лечения, как правило, мучительны и требуют от врача особого внимания.

Злокачественные опухоли в большинстве случаев поражают пожилых и стариков: до 70-80% всех случаев заболеваний приходится на людей в возрасте 50 лет и старше. Поэтому при обследовании, выборе объема и вида лечения должны быть учтены и правильно оценены особенности организма человека пожилого возраста.

Для оценки функционального состояния больных и переносимости показанного им лечения необходимо всестороннее и полное обследование современными методами и в кратчайшие сроки.

Многолетний опыт лечения онкологических больных позволил выработать рациональную схему обследования, которая изменяется в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, предстоящего вида лечения, перенесенных и сопутствующих заболеваний, ранее проведенного лечения.

В современной практической онкологии необходимо дифференцированно устанавливать вид, объем и оптимальное количество диагностических исследований, позволяющих быстро и с наименьшими затратами получить информацию о состоянии жизненно важных органов. Методики исследования состояния функций органов и систем описаны в специальных руководствах. Все методы исследования делятся на две группы — патофизиологические и патобиохимические, позволяющие получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии органов и систем.

Благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии в настоящее время расширились показания к хирургическому вмешательству у больных с новообразованиями органов брюшной и грудной полостей и нарушениями функций органов и систем.

Не могут служить противопоказанием к хирургическим вмешательствам ряд сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др. Однако известны случаи смерти после операций от острой сердечно-сосудистой недостаточности онкологических больных, у которых, по результатам исследований, изменения сердечно-сосудистой системы до операции не внушали опасений.

Публикуется много материалов, посвященных функциональной операбельности больных, которая имеет особое значение в онкологической практике. Это связано с развитием значительных патофизиологических изменений в организме онкологических больных вследствие опухолевого процесса, сопутствующей патологии, пожилого возраста, влияния на организм предоперационного облучения, гормоно- и химиотерапии. Следовательно, необходимы единые критерии оценки функционального состояния больных и операционного риска. Определению операционного риска посвящено значительное число публикаций. Однако большинство классификаций определения операционного риска относятся к больным общехирургического профиля.

Хотя в настоящее время анестезиология достигла высокого уровня, существует понятие «анестезиологическая смерть», значит, существует сам по себе и «анестезиологический риск». Следовательно, логично использовать понятие «риск анестезии и операции». ГА. Рябов (1983) приводит ряд объективных критериев для оценки риска. Основные среди них следующие:

  1. состояние больного;
  2. экстренность и объем операции;
  3. возраст;
  4. пол;
  5. продолжительность анестезии и операции;
  6. операции на жизненно важных органах;
  7. квалификация анестезиолога и хирурга;
  8. наличие необходимых для анестезии и операции аппаратуры и оборудования.

Вряд ли возможно перечислить все факторы, которые определяют риск пациента, подвергающегося анестезии и операции, однако представляется целесообразным сгруппировать факторы риска, определить степень его выраженности. Существует множество классификаций степеней операционного риска. Целесообразно привести классификацию степеней операционного риска по Г.А. Рябову (1983), которая получила наибольшее распространение. Ее применяют преимущественно для оценки состояния больных при общехирургических плановых и экстренных вмешательствах.

Классификация операционного риска по Г. А. Рябову

Степень риска операции и анестезии Состояние больного,вид оперативного вмешательства
I Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся такому плановому оперативному вмешательству, как аппендэктомия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, а также выскабливание полости матки, гинекологические пластические операции, зубоврачебные манипуляции, вскрытие гнойников, диагностические процедуры и т.д.
IIА Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.
IIБ Пациенты с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся операциям, указанным в категории I степень риска
IIIА Больные с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся сложному обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на толстом кишечнике и прямой кишке и т.д.)
IIIБ Больные с частично компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам
IV Больные с комбинацией глубоких общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивными кровотечениями, разлитым перитонитом, сепсисом, эндогенной интоксикацией, азотемией, печеночной и почечной недостаточностью, выраженной желтухой и др.), подвергающиеся крупным хирургическим вмешательствам, которые при перечисленной патологии в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке и даже по жизненным показаниям

 

Экстренность производимого вмешательства Г.А. Рябов выражает повышением в каждом случае степени риска на одну ступень.

Однако и эта классификация не учитывает ряд специфических особенностей и факторов риска, присущих онкологическому больному, — распространенность опухолевого процесса, объем и длительность оперативного вмешательства, влияние предоперационного облучения, гормоно- и химиотерапии и сочетанной терапии. Существует,  разработанная под руководством Н.Н. Александрова, классификация операционного риска у онкологических больных. В ней все многочисленные показатели нарушений объединены в наиболее важные интегральные, на основании которых устанавливаются критерии для определения степени операционного риска. Таких критериев автор выделил пять:

  1. степень декомпенсации функций, нарушенных основным (опухолевым) процессом, — К;
  2. сопутствующие заболевания и их тяжесть — С;
  3. нарушения функций организма, вызванные предшествовавшим лучевым лечением, противоопухолевой химио- или гормонотерапией, — П;
  4. объем и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства — О;
  5. возраст больного — В.

Эти критерии были положены автором в основу классификации операционного риска у онкологических больных. Критерии операционного риска, обозначенные символами К, С, П, О и В, в зависимости от состояния больного, которое обусловлено основным процессом, сопутствующими заболеваниями, предоперационным опухолевым лечением, возрастом больного, а также в зависимости от тяжести и вида предстоящего оперативного вмешательства снабжаются индексами 0, 1, 2, 3 или 4, образующими различные комбинации, укладывающиеся в 12 степеней операционного риска.

Классификация операционного риска у онкологических больных (Н.Н. Александров)

Сочетание символов и индексов
Степень риска
(сумма индексов
при символах)
Группа риска
К0С0П0О0В0 I А
К0С0П1О1В0, К0С0П0О2В0, К1С0П0О1В0, К0С1П0О1В0
К0С0П0О1В1
II
К0С0П0О3В0, К0С0П1О2В0, К0С0П2О1В0, К1С0П0О2В0
К1С0П1О1В0, К2С0П0О1В0, К1С0П1О1В0, К0С1П0О2В0
К1С1П0О1В0, К0С2П0О1В0, К0С0П0О2В1, К0С1П0О1В1
К1С0П0О1В1, К0С0П0О1В2 и др.
III
К0С0П0О4В0, К0С0П2О2В0, К0С0П2О2В0, К0С0П1О3В0
К1С1П1О1В0, К1С0П0О3В0, К1С1П1О2В0, К1С2П0О1В0
К2С0П0О2В0, К0С1П0О3В0, К0С1П2О1В0, К0С1П1О2В0
К0С2П0О2В0, К0С0П0О3В1, К1С0П0О2В1, К2С0П0О1В1
К0С1П0О2В1 и др.       
IV Б
К1С0П0О4В0, К1С1П1О1В1, К0С1П1О1В2, К0С0П2О1В2
К2С0П0О3В0, К2С1П0О2В0, К2С0П1О2В0, К2С0П2О1В0
К1С1П2О1В0, К1С2П1О1В0, К0С1П0О4В0, К1С1П0О3В0
К2С1П0О1В0, К0С2П0О3В0, К1С2П0О2В0, К2С2П0О1В0
К1С0П0О3В1, К0С0П0О3В2, К1С1П0О2В1 и др.
V
К2С0П0О4В0, К1С1П0О4В0, К0С2П0О4В0, К2С1П0О3В0
К1С2П0О3В0, К2С2П0О2В0, К1С0П0О4В1 и др.
VI
К2С1П0О4В0, К1С1П1О4В0, К1С1П2О3В0, К1С2П0О4В0
К2С2П0О3В0, К1С1П0О0В4, К0С2П0О4В1 и др.
VII В
К2С2П0О4В0, К1С2П1О4В0, К1С2П2О3В0, К1С2П1О2В2 К1С2П0О4В1
К0С2П0О4В2, К1С2П0О4В1, К0С2П1О4В1 К0С2П0О4В1, К0С2П2О3В1 и др.
VIII
К2С2П0О4В1, К1С2П2О4В0, К2С2П1О4В0
К1С2П2О3В1 и др.
IX
К2С2П0О4В2, К1С2П1О4В2, К0С2П1О4В2, К2С2П2О2В2 К2С2П2О3В1
К2С2П1О4В1 и др.
X Г
К2С2П2О4В1, К1С2П2О4В2, К2С1П2О4В2, К2С2П1О4В2
К2С2П2О3В2
XI
К2С2П2О4В2
XII

Примечания:

К — степень декомпенсации функций, нарушенных основным (опухолевым) процессом:,

K0 — отклонений от нормы (нарушения компенсации) нет;

К1 — умеренные отклонения основных функциональных и гомеостатических показателей от нормы (умеренная декомпенсация);

К2 — резкие отклонения основных функциональных и гомеостатических показателей от нормы (резкая декомпенсация).

С — сопутствующие заболевания и их тяжесть:

С0 — сопутствующих заболеваний нет;

С1 — сопутствующие заболевания, обычно не влияющие на течение и исход наркоза и операции;

С2 — тяжелые сопутствующие заболевания.

П — нарушения, вызванные предоперационным гормоно-, химио- или лучевым лечением: П0— лечение не проводилось;

П1— отклонений от нормы гематологических и других показателей функций организма после специального лечения нет;

П2— возникли нарушения функций организма.

В — возраст больных:

В0 — до 60 лет;

В1- 60-69 лет;

В2 — 70 лет и старше.

О — вид, объем и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства:

О1 — ампутация конечности, радикальное удаление регионарного лимфоаппарата (операции Банаха, Крайла, Дюкена), радикальная мастэктомия, овариэктомия, удаление опухолей кожи и мягких тканей, пробная лапаротомия;

О2 — резекция желудка, резекция тонкой или толстой кишки, расширенная мастэктомия, экстирпация гортани, нефрэктомия, надвлагалищная ампутация матки и ее придатков, вычленение нижней конечности, паллиативные операции у больных с далеко зашедшими формами опухолей пищевода и органов брюшной полости, пробная торакотомия;

03 — чрезбрюшинная экстирпация и проксимальная резекция желудка, расширенная и комбинированная резекция желудка, пульмонэктомия, резекция легкого, адреналэктомия, экстирпация прямой кишки, расширенная экстирпация матки и ее придатков, радикальные операции при опухолях средостения, удаление плечевого пояса;

04 — радикальные и пластические операции при опухолях пищевода, трансторакальная или торакоабдоминальная экстирпация или проксимальная резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция, тотальная колонэктомия, межподвздошно-крестцовое вычленение нижней конечности. Окончательный вывод о степени компенсаций изменений, вызванных опухолевым процессом, и о тяжести сопутствующих заболеваний должен быть сделан лишь после обследования больного и адекватной предоперационной подготовки. Степень операционного риска указывается в записи в истории больного при предоперационном осмотре анестезиологом.

Приведенная классификация может совершенствоваться, упрощаться, может уменьшаться число степеней риска и, таким образом, приводиться в соответствие с Едиными международными стандартами.

Классификации физического состояния больных по ASA (Американская хирургическая ассоциация) и групп анестезиологического риска по AAA (Американская ассоциация анестезиологов) признаны Международной федерацией хирургов и анестезиологов в качестве международных стандартов и используются в клинической практике для оценки риска.

Классификация физического состояния больных по ASA

Класс I Нормальные здоровые пациенты

Класс II Пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс III Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности

Класс IV Пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс V Умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 ч

Экстренность При экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу

Группы анестезиологического риска по AAA

I Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния

II Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только незначительно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 100-120 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия)

III Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами)

IV Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе VII)

V Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции

VI Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группе по нарушению функций

VII Пациенты, которые умрут в ближайшие 24 ч как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Оценка операционного риска позволяет лучше определить показания и объем хирургического вмешательства, оптимизировать анестезиологическое обеспечение, избежать нежелательных последствий анестезии и операции.