Онкоморфологический метод в диагностике опухолей
(20 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 20
ХудшийЛучший 
Article Index
Онкоморфологический метод в диагностике опухолей
Иммуногистохимия в онкологии
Гибридизация in situ
Полимеразная цепная реакция
Опухолевое поле
Учение о прогрессировании опухолей
All Pages

Лечение онкологических больных можно начинать только после получения морфологического диагноза. Для того чтобы сделать это своевременно и точно, необходимо соблюдать ряд условий:

  1. правильно брать материал для гистологического исследования;
  2. максимально четко заполнять все графы направления на морфологическое исследование;
  3. скрупулезно соблюдать технику вырезки, фиксации и проводки для получения оптимального качества срезов.

Взятие материала из различных органов и тканей. Общие положения:

Материал для гистологического исследования необходимо брать из наиболее подозрительных участков и обязательно вне участков некроза, кровоизлияния, грануляционной ткани, отека. Такие зоны могут быть как в центре опухоли, так и по ее краям. Существовавшее ранее правило о взятии материала для биопсии из пограничных участков сейчас пересматривается и действительно лишь в тех случаях, когда есть полная уверенность в том, что в срез попадет как опухоль, так и окружающие ткани. В большинстве случаев такой уверенности нет, и в биопсийный материал попадают участки перипроцесса, реактивных, воспалительных изменений, но не сама опухоль. Эти изменения могут служить косвенными признаками опухолевого роста, и в таких случаях онкоморфолог вправе отметить, что, вероятнее всего или возможно, материал взят вблизи опухоли. Такими косвенными признаками являются полосовидная или очаговая воспалительная инфильтрация, гиперваскуляризация с пролиферацией кровеносных сосудов капиллярного типа, пролиферация соединительнотканных элементов фибробластического ряда, повышенное содержание иммунокомпетентных клеток на начальном этапе опухолевого роста, мукоидное набухание с повышенным содержанием гликозаминогликанов (феномен метахромазии), некроз. Если есть возможность, то лучше всего брать материал из разных участков в центре и по периферии новообразования. Одним из оптимальных вариантов взятия биопсийного материала является полное радикальное удаление опухоли при ее небольших размерах. В первую очередь это относится к новообразованиям кожи, кишечника, гениталий, доступных для врача, — невусы, дерматофибромы, различные виды папиллом, иногда базалиомы (в зависимости от планируемого лечения — хирургическое или лучевое), лейкоплакии, эрозии (при отсутствии эффекта от консервативного лечения и подозрении на малигнизацию).

Вторым важным моментом является взятие биопсии на достаточную глубину. Это не относится к явно инвазивным опухолям больших размеров. При небольших размерах новообразования и его поверхностном расположении крайне важно определить, с одной стороны, наличие инвазивного роста, а с другой — глубину инвазии. Поэтому желательно, чтобы биопсию брали не менее чем на 2-3 мм в глубину тканей. Этого достаточно для установления факта инвазии, а в ряде случаев — и ее уровня.

Одновременно с направлением материала на гистологическое исследование необходимо тут же делать и мазки-отпечатки со свежего разреза для цитологического исследования. Комплексные цитологические и гистологические исследования и их сравнительная оценка позволяют резко повысить достоверность морфологического диагноза. Морфология = гистология + цитология. В ряде случаев, особенно при пограничных состояниях, цитологические данные становятся ведущими при определении малигнизации процесса.

Материал после взятия мазков-отпечатков на цитологию немедленно помещается в фиксирующую жидкость. Чаще всего это нейтральный 10% формалин. Однако, например, для получения более качественной окраски срезов лимфоидной ткани желательна фиксация в жидкости Карнуа. Общее главное условие — фиксация свежего неподсушенного материала. Подсушенный или высушенный материал для дальнейшего исследования непригоден.

Отдельно следует остановиться на особенностях взятия материала у гинекологических больных. Полное диагностическое выскабливание полости матки производят после расширения цервикального канала расширителем Гегара до № 10. Соскоб берут сначала из цервикального канала, затем из полости матки. Материал тут же помещают (весь целиком) в две отдельные банки с фиксирующей жидкостью (лучше всего 10% нейтральный формалин) и маркируют:

  • цервикальный канал,
  • полость матки.

При кровотечении, особенно у женщин в климактерическом периоде или менопаузе, следует маленькой кюреткой выскабливать трубные углы матки, так как именно в этих местах могут оставаться полипозные разрастания эндометрия, где наиболее часто начинается малигнизация. Если из цервикального канала или из полости матки при первых введениях кюретки извлекается мягкая, крошковатая ткань, то выскабливание можно прекратить и отправить весь материал в гистологическую лабораторию. Чаще всего в таких случаях подтверждаются клинические подозрения на малигнизацию процесса. Направление на морфологическое исследование должен заполнять врач-клиницист максимально полно и четко. Каждый пункт несет большую смысловую нагрузку, ФИО больного пишется разборчиво, при плохом почерке — печатными буквами, потому что малейшая неточность влечет за собой неправильное алфавитное размещение в базе данных. Потом, при необходимости пересмотра морфологических препаратов, найти их среди десятков и сотен тысяч таких же препаратов других больных невозможно. Особенно это касается первой буквы фамилии, да и остальные сведения не менее важны: имя и отчество, возраст, пол (много однофамильцев, а иногда полностью совпадают имя и отчество). Номер истории болезни, отделение и дата операции позволяют при необходимости получать достоверные сведения о больном и контролировать сроки морфологических ответов. Это же относится и к дате, подписи врача и номеру его телефона в конце направления. Врач-клиницист должен подробно описать объект исследования, включая трехмерные размеры и количество кусочков, консистенцию, цвет, отдельные особенности (некроз, кровоизлияние, изъязвление и т. п.) Аналогичную характеристику объекта исследования дает и морфолог. Такой подход сводит к минимуму возможность того, что на каком-то этапе материал может быть перепутан. К сожалению, последнее обстоятельство еще встречается при несоблюдении этого правила и имеет самые тяжелые последствия для больного, когда производятся неадекватные калечащие операции и неоправданное химиолучевое лечение, что выясняется позже. Если объектом исследования являются готовые гистологические препараты, то обязательно нужно указывать номер каждого объекта, а морфолог должен давать ответ на каждый номер.

Предыдущие цитологические или гистологические исследования (№, год, результаты) позволяют четко представить динамику процесса, получить сравнительную оценку проведенного лечения, включая степень патоморфоза, излеченность или неизлеченность заболевания, уточнить патоморфологический диагноз и дальнейший путь развития новообразования (опухолевая прогрессия, регрессия, стабилизация). Крайне важно, чтобы были отмечены результаты морфологических исследований других лечебных учреждений и маркированы препараты (место взятия материала). Консультант, который смотрит присланные препараты, не знает того, что известно по месту лечения больного: подробное макроскопическое описание операционного и биопсийного материала, макро- и микроособенности новообразования, характер роста, метастазирование, отношение опухоли к окружающим тканям. Нередко в этом пункте есть лишь короткая запись, а заключения или описания морфологической картины нет. Такого быть не должно: если есть пронумерованные препараты, значит на местах есть и ответы на них. Надо только их переписать. Это необходимо делать еще и потому, что встречаются случаи, когда присылают на консультацию препараты не того больного и консультант без соответствующих сведений не может своевременно выявить путаницу. Клинические данные должны быть обязательно отражены в направлении на морфологическое исследование. Более того, в ряде случаев необходимы и другие сведения: анамнестические, лабораторные, гематологические и т. д., не говоря уже об обязательном рентгенологическом диагнозе при опухолях опорно-двигательного аппарата.

Грамотное заполнение графы «проведенное лечение (лучевое, лекарственное), дозы, интервал до операции» позволяет морфологу дать ответ о чувствительности опухоли к тому или иному лечебному воздействию и на основании морфологических изменений высказать пожелания о возможной корректировке тактики лечения.

При необходимости пересмотра морфологических препаратов врач-клиницист указывает, с какой целью это делается.

Пункт «клинический диагноз, TNM» заполняется в любом случае. Пусть это далее будет в предположительной форме под вопросом.

Гистологические заключения на интраоперационные (срочные) биопсии даются в течение 20 мин с момента их поступления в морфологическую лабораторию.

Плановое исследование небольшого по объему материала (чаще всего эндоскопического) выполняется в течение 2-3 дней, а операционного материала — не более 5-6 дней. Естественно, что срочные исследования, которые проводятся на замороженных срезах, нередко не могут дать окончательного ответа о гистогенезе процесса, и тогда оправданно ожидание заключения по плановым парафиновым срезам. Не рекомендуется посылать на срочное исследование материал с подозрением на лимфопролиферативные заболевания (лимфоузлы), поскольку в большинстве таких случаев дать четкий диагноз невозможно и всегда необходимо ждать окончательного ответа по парафиновым срезам.

При декальцинации костных тканей процесс гистологического исследования может задерживаться до 15-20 дней.

Получение высококачественных тонких срезов зависит от соблюдения многих сугубо технологических условий: правильной вырезки материала, чтобы кусочки ткани равномерно пропитывались фиксирующей жидкостью, поэтапной проводки фиксированных кусочков через соответствующую батарею и заключения их в парафиновые блоки, изготовления срезов на микротоме, и, наконец, неукоснительного соблюдения техники окраски по соответствующей методике. Все это подробно описано в руководствах по гистологической и микроскопической технике.

В принципе во всем мире для определения характера опухоли пользуются окрашенными гематоксилином и эозином тонкими парафиновыми срезами. Эта обзорная окраска не только дает общее представление о строении опухоли, но и позволяет в большинстве случаев дифференцировать доброкачественные новообразования со злокачественными, устанавливая их гистогенез и степень злокачественности. В то же время существует ряд терминов, характеризующих опухоли с неясными генезом и степенью злокачественности, тканевую принадлежность которых установить по гематоксилин-эозиновым срезам невозможно. Примененные в классификации ВОЗ и вошедшие в практику морфологов термины «потенциально злокачественная», «пограничная», «местно-деструирующая», «злокачественная опухоль неясного генеза», «недифференцированная цитобластома» и т. п. требуют комментариев.

В настоящее время клинический патолог (патоморфолог) располагает комплексом методов, при применении которых практически во всех случаях можно установить правильный диагноз, гистологическую принадлежность новообразования и степень злокачественности. Это цитология и цитохимия, гистология и гистохимия, морфометрия и электронная микроскопия и, наконец, различные иммуногистохимические методы. Углубленное изучение опухоли с помощью этих методов в сочетании с четкими клинико-рентгенологическими, лабораторными и анамнестическими данными позволяет не только дать обоснованный ответ о гистологической принадлежности новообразования, но и прогнозировать его биологическое поведение в дальнейшем.