Лечение рака желудка — одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных онкологов разрабатывать схемы комбинированного и комплексного лечения с включением в качестве дополнения к операции лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифических иммуномодулирующих препаратов. Однако, несмотря на некоторые успехи комбинированного воздействия, хирургическое лечение остается на сегодняшний день «золотым» стандартом при радикальном лечении, рака желудка, позволяющим у ряда больных надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.

Типичными радикальными операциями при раке желудка являются:

• дистальная субтотальная резекция желудка;

• проксимальная субтотальная резекция желудка;

• гастрэктомия.

Операции осуществляются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным) доступом.

Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные вмешательства.

Понятие «комбинированная» операция включает удаление желудка или его части единым блоком с регионарными лимфоузлами и органом (или его частью), куда врастает опухоль желудка.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Термин «лимфодиссекция» более емкий, чем термин «лимфаденэктомия». Лимфодиссекция включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. Впервые моноблочное удаление зон регионарного метастазирования с первичным очагом при раке желудка с целью улучшения отдаленных результатов лечения было рекомендовано в начале 60-х годов прошлого века Jinai et al. С этого времени радикальная расширенная лимфодиссекция стала в Японии обязательным этапом операции при раке желудка. Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции (Д) определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

С целью улучшения отдаленных результатов в последнее десятилетие в ряде ведущих онкологических центров мира (Япония, США, ряд европейских стран) при раке желудка II и III стадии выполняются расширенные операции, при которых одновременно с органом удаляются лимфатические узлы общей печеночной артерии, чревного ствола, ворот селезенки, супрапанкреатические, ворот печени, ретропанкреатодуоденальные, брыжейки поперечной ободочной кишки, парааортальные. В ведущих онкологических центрах России также производится все больше расширенных операций, что позволило улучшить отдаленные результаты лечения (пятилетние — на 15-25%) и снизить число локорегионарных рецидивов заболевания в 4 раза по сравнению со стандартными оперативными вмешательствами, при которых лимфодиссекция производилась в объеме Д1.

Наряду с совершенствованием технических аспектов хирургических вмешательств при раке желудка большое значение в современной онкологии уделяется разработке способов комбинированного и комплексного лечения.

Комбинированный метод лечения включает сочетание операции с лучевой терапией.

Дистанционная лучевая терапия при раке желудка используется до операции, во время нее или в послеоперационном периоде.

Предоперационное облучение осуществляется в режимах укрупненного, крупного фракционирования дозы, динамического фракционирования чаще всего при местно-распространенном опухолевом процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и тем самым уменьшить их имплантационные возможности.

Облучение в режиме укрупненного фракционирования проводят в разовой дозе 4 или 5 Гр, до суммарной 20 Гр, что изоэквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании, в режиме крупного фракционирования в разовой дозе 7 или 7,5 Гр, До суммарной — 28 или 35 Гр, что изоэквивалентно соответственно 40 и 68 Гр.

Интервал между облучением и хирургическим вмешательством обычно не превышает 2-4 дней.

Во время операции в некоторых онкологических учреждениях используется интраоперационное однократное облучение операционного поля после удаления опухоли в дозе 20 Гр — энергия пучка ускорителя электронов от 8 до 12 МэВ.

В послеоперационном периоде применяется облучение в режиме классического и динамического фракционирования дозы, до суммарной 40 или 50 Гр.

Сочетание лучевой терапии с операцией при раке желудка позволило, по данным ряда исследователей, увеличить пятилетнюю выживаемость на 15-20% и снизить число рецидивов заболевания при распространенном процессе в 2-3 раза.

Для предотвращения развития метастазов рака желудка в печени применяется комбинированный метод лечения, включающий сочетание операции с послеоперационным внутривенным введением колоидного l98Au. Такой метод лечения оказался эффективным в случае рака желудка III стадии при отсутствии метастазов в лимфатических узлах.

Сочетание предоперационной дистанционной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования дозы, радикальной операции и внутривенного введения 198Аи активностью 1,48-1,85 ГБк после операции не улучшило достоверно отдаленные результаты лечения рака желудка при наличии N2.

На сегодняшний день с целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака желудка большое внимание уделяют разработке комплексных методов лечения, используя химиотерапевтические препараты с целью адъювантного и неоадъювантного воздействия.

Полихимиотерапию, лучевое лечение иногда проводят на фоне иммуномодулирующего воздействия или используя антиоксидантные комплексы.

Наиболее современные схемы полихимиотерапии (по К. Herdrich, 1999):

• ECF: эпирубицин — 50 мг/м² внутривенно в 1-й день; цисплатин — 60 мг/м² внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил — 200 мг/м² в день (длительная инфузия) на протяжении 21 дня.
• FAMTX: метотрексат — 1000-1500 мг/м² внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил — 1500 мг/м² внутривенно в 1-й день; доксорубицин — 30 мг/м² внутривенно в 15-й день; лейковорин — 15 мг/м² внутрь, каждые 6 ч, всего 12 доз, начиная через 24 ч после введения метотрексата.
• ELF: этопозид — 20 мг/м² внутривенно (инфузия 50 мин) в 1-3-й дни; лейковорин — 300 мг/м² внутривенно (инфузия 10 мин) в 1-3-й дни; 5-фторурацил — 500 мг/м² внутривенно (инфузия 10 мин) в 1 —3-й дни.

Эти схемы должны повторяться после операции через 3-4 нед (4-6 курсов).

Благодаря использованию при раке желудка II и III стадии комплексного и комбинированного лечения удалось улучшить отдаленные результаты, по данным разных авторов, в среднем на 10, 15, 25% и снизить число рецидивов заболевания в 2-3 раза.

Однако, несмотря на совершенствование хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения рака желудка, остается еще много нерешенных вопросов, и поиск наиболее адекватных вариантов, комбинаций различных противоопухолевых воздействий, улучшающих отдаленные результаты лечения и способствующих профилактике метастазирования, является актуальным.