Правосторонняя гемиколэктомия
(12 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 12
ХудшийЛучший 

Показания: рак червеобразного отростка, рак слепой и восходящей кишок, рак печеночного изгиба, рак проксимальной трети поперечной ободочной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли в слепой и восходящей кишке перевязывают и пересекают подвздошно-ободочные, правые ободочные и правую ветвь средней ободочной артерии. Ствол средней ободочной артерии необходимо пересекать при локализации опухоли в печеночном изгибе и поперечной ободочной кишке.

В качестве хирургического доступа используют срединную или параректальную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки перемещают в ее левую половину и отгораживают пеленкой. Мобилизацию правой половины ободочной кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10- 20 см подвздошной кишки. Для этого первый ассистент отводит слепую и восходящую кишку кнутри, а хирург рассекает ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала и брюшинный листок брыжейки подвздошной кишки от намеченного уровня ее резекции. Затем отделяют слепую и восходящую кишку с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и кнаружи. По частям перевязывают и пересекают пече - ночно-ободочную связку. Далее пересекают большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении. После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина ободочной становятся подвижными и выводятся в рану. При выделении правого фланга ободочной кишки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить правый мочеточник, двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Следующим этапом операции является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки. Ассистент приподнимает правую половину ободочной кишки, что способствует обнажению ее магистральных сосудов (подвздошно-ободочные, правые ободочные, правая ветвь средней ободочной артерии), которые последовательно пересекают между двумя зажимами и перевязывают (центральный конец лучше перевязать дважды). Мобилизованную кишку резецируют, пересекая вначале подвздошную кишку. Удаляют правую половину ободочной кишки с частью подвздошной.

Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и поперечной ободочной кишками — проводят с применением многочисленных методик наложения илеотрансверзоанастомоза, который может быть по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец тонкой в бок толстой», наложенный анти - или изоперистальтически. В зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза обрабатывают концы подвздошной и поперечной ободочной кишки, освобождая их от брыжейки на протяжении 1—2—3 см.

При наложении анастомоза «бок в бок» концы подвздошной и поперечной ободочной кишки зашивают аппаратом механического линейного шва и одним-двумя рядами серозно-мышечных узловых швов. Петлю подвздошной кишки анастомозируют с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически. Анастомоз располагают по свободной ленте поперечной ободочной кишки на расстоянии 3-4 см от ее зашитого конца и 2-3 см от конца подвздошной кишки. На этом участке, отступив 0,8-1,0 см от свободной ленты поперечной кишки и брыжеечного края тонкой кишки, накладывают внутренний ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 5-6 см. На расстоянии 0,5-0,8 см от линии шва и параллельно ему скальпелем рассекают стенки тонкой и ободочной кишок. На задние стенки анастомоза накладывают непрерывный шов через все слои с захлестыванием рассасывающейся нитью. Формируют переднюю стенку анастомоза этой же нитью вворачивающимся непрерывным швом через все слои. Накладывают наружный ряд узловых серозно-мышечных швов. Сшивают брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Устраняют дефект задней стенки брюшины на месте удаленной ободочной кишки путем сшивания ее краев. Устанавливают две дренажные трубки: к ложу удаленной кишки через разрез в правой поясничной области и к анастомозу. Послойно зашивают лапаротомную рану.

При формировании анастомоза «конец тонкой в бок толстой кишки» наглухо зашивают конец ободочной кишки по описанной выше методике. На расстоянии 3-4 см от зашитого конца накладывают внутренний ряд узловых серозно-мышечных швов длиной, соответствующей диаметру просвета подвздошной кишки. По середине свободной ленты вскрывают просвет поперечной ободочной кишки разрезом параллельно линии шва. Накладывают непрерывный шов через все слои между краем разреза ободочной кишки и стенкой подвздошной кишки с захлестыванием по задней стенке и вворачиванием по передней. Формируют наружный ряд серозно-мышечных швов.

В ряде клиник применяют илеотрансверзоанастомоз «конец в конец», считая его преимуществами большую надежность (один циркулярный шов) и лучшие функциональные результаты (отсутствуют слепые карманы). Методика формирования такого анастомоза принципиально не отличается от таковой при анастомозе «конец в бок». Чтобы добиться соответствия диаметров подвздошной и ободочной кишок применяют косое пересечение и рассечение на 1,0-1,5 см подвздошной кишки, а также гофрирование стенки ободочной кишки.

После резекции правой половины ободочной кишки и дистального отдела подвздошной кишки рабочую часть аппарата без стержня с установленным соединительным кольцом с иглами вводим в просвет поперечной ободочной кишки. В 4-5 см от линии резекции поперечной кишки в центре контурирующего через стенку соединительного кольца концом стержня с фиксированным на нем пластиковым кольцом прокалываем стенку поперечной ободочной кишки. Пластиковое кольцо вводим в. просвет подвздошной кишки и затягиваем ранее наложенный кисетный шов. Плотно сближаем головку аппарата с пластиковым кольцом и путем нажатия на ручки аппарата формируем анастомоз. Аппарат извлекаем из просвета поперечной ободочной кишки. Культю ушиваем аппаратом механического линейного шва и одним-двумя рядами серозно-мышечных швов. Наложенный анастомоз отличается исключительной надежностью.