Злокачественные опухоли тонкой кишки
(6 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 6
ХудшийЛучший 

Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются несколько чаще, чем доброкачественные.

Рак тонкой кишки. Клиника. Клиническая картина рака тонкой кишки складывается из общих явлений, характерных для злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (слабость, истощение, бледность кожных покровов) и местных симптомов, которые зависят от локализации опухоли и наличия или отсутствия ее осложнений (кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация опухоли).

В большинстве случаев признаки заболевания развиваются постепенно. При локализации опухоли в тощей кишке основными жалобами являются тошнота, изжога, отрыжка, рвота. При локализации опухоли в подвздошной кишке больные вначале жалуются на непостоянные боли в животе, неустойчивый стул. Интенсивность болей постепенно нарастает, они становятся схваткообразными. Общие признаки заболевания обычно мало выражены. Очень редко удается пропальпировать раковую опухоль.

Международная классификация по системе TNM

TNM — клиническая классификация.

Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические области:

Двенадцатиперстная кишка.

Тощая кишка.

Подвздошная кишка (исключая подвздошно-слепокишечную заслонку).

Примечание. Эта классификация не распространяется на карциномы печеночно-поджелудочной (фатеровой) ампулы.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),

Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу,

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку,

ТЗ — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку и подсерозную основу, в неперитонизированных участках — подлежащие ткани (брыжейку или забрюшинное пространство) на глубину не более 2 см,

Т4 — опухоль инфильтрирует висцеральную брюшину или распространяется на соседние структуры (включая другие петли тонкой кишки, брыжейку или забрюшинное пространство на глубину более 2 см и брюшную стенку через серозную оболочку; распространение на поджелудочную железу относится только к опухоли двенадцатиперстной кишки).

Примечание. Неперитонизированным участком для тощей и подвздошной кишок является брыжеечный край, а для двенадцатиперстной кишки — забрюшинное пространство.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для двенадцатиперстной кишки являются панкреатодуоденальные, пилорические, печеночные (около общего желчного протока, желчного пузыря, в воротах печени) и верхние мезентериальные лимфатические узлы, для тонкой и подвздошной кишок — мезентериальные лимфатические узлы, включая верхние мезентериальные. Только для терминального отдела подвздошной кишки регионарными являются лимфатические узлы, располагающиеся около илеоцекального угла, включая задние слепокишечные.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

Ml — имеются отдаленные метастазы.

PTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

PN0 — гистологическое исследование включает 6 и более лимфатических узлов.

Группировка по стадиям

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1-2

N0

М0

Стадия II

ТЗ-4

N0

М0

Стадия III

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

М1

Метастазирование раковых опухолей тонкой кишки происходит в основном лимфогенным путем. При этом образуются узлы, локализующиеся в слизистом слое и на серозной оболочке. Увеличиваясь в размерах, они могут вызывать множественные концентрические сужения кишки. Отдаленные метастазы появляются поздно.

Саркома. Из сарком, поражающих тонкую кишку, наиболее часто встречается лейомиосаркома. Возникает в возрасте 50-70 лет, чаще у мужчин, чем у женщин. Характерны боли в животе, тошнота, рвота, истощение, иногда на фоне частичной кишечной непроходимости перфорация опухоли. В половине случаев опухоль можно пропальпировать. Ангиосаркома проявляется массивными кишечными кровотечениями. Лимфогенное метастазирование для лейомиосаркомы не характерно, опухоль обычно распространяется путем прямой инвазии или метастазирует гематогенно в печень и легкие.

Лимфома развивается из лимфоидной ткани подслизистого слоя тонкой кишки, прорастая в слизистую оболочку с образованием язв и в серозную оболочку. Характеризуется местным инвазивным ростом, метастазирует в регионарные лимфатические узлы, селезенку, печень, внебрюшинные лимфатические узлы. Клинически проявляется болями в животе, диареей, лихорадкой, симптомами кишечной непроходимости. Иногда пальцы рук и ног приобретают вид барабанных палочек. Для неиммунопролиферативной лимфомы характерны два возрастных пика заболеваемости: у детей до 10 лет и у взрослых в возрасте 50-60 лет. Пик заболеваемости иммунопролиферативной лимфомой — 20-30 лет.

Карциноид. Наиболее характерные клинические проявления — эпизодические боли в животе, перемежающиеся с симптомами кишечной непроходимости. В течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно. Иногда развивается карциноидный синдром, признаками которого являются гиперемия кожи, диарея, приступы удушья.

Лимфогранулематоз. Клиническая картина неосложненных случаев изолированного лимфогранулематоза тонкой кишки зависит от анатомической формы опухоли. При эндофитно-язвенной форме в большинстве случаев в начале заболевания появляются общие симптомы: слабость, истощение, повышение температуры тела, ознобы. Симптомы нарушения пассажа содержимого по тонкой кишке (тошнота, рвота, боли в животе) возникают позже или слабо выражены. Часто единственным признаком заболевания бывает понос. При экзофитной форме лимфогранулематоза рано наступает нарушение кишечного пассажа, что приводит к появлению схваткообразных болей в животе, тошноты, рвоты, задержке стула и газов. Общие симптомы возникают позже. Злокачественность течения лимфогранулематоза тонкой кишки проявляется и в том, что часто наблюдается перфорация стенки кишки в опухолевом очаге. При этом перитонит протекает без характерных симптомов — напряжения мышц передней стенки живота, раздражения брюшины и т. д. Единственным признаком, по которому можно установить начало перитонита, — внезапные резкие боли в животе, интенсивность которых быстро уменьшается. В дальнейшем перитонит протекает вяло, без болевого синдрома.

Диагностика опухолей тонкой кишки трудна. Правильный диагноз до операции ставят редко. Диагностические ошибки связаны с недостаточным обследованием больных или неправильной интерпретацией полученных данных, а также наличием осложнений, препятствующих использованию специальных методов исследования.

Ведущая роль в диагностике злокачественных новообразований тонкой кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования, который позволяет поставить правильный диагноз у 40-60% больных. Рентгенологическая картина злокачественных новообразований тонкой кишки зависит от характера роста опухоли, протяженности поражения, наличия или отсутствия осложнений. Для экзофитно растущих опухолей характерны дефекты наполнения с разрушенной слизистой оболочкой и отсутствием перистальтики на месте поражения. При лимфомах дефекты наполнения нередко многочисленные и мелкие. На рельефе слизистой оболочки иногда можно выявить депо бария. Для инфильтративных форм опухолей характерно сужение просвета кишки, исчезновение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики, ригидность суженного участка, супрастенотическое расширение проксимального участка кишки.

Важным методом исследования следует считать ангиографию верхней брыжеечной артерии. Прямым признаком новообразования является наличие зоны повышенной васкуляризации, косвенным — смещение и деформация окружающих опухоль сосудов. Ценность ангиографического исследования возрастает при неустановленном источнике кишечного кровотечения.

Не менее важны эндоскопические методы исследования (дуодено-, еюно-, илеоскопия, лапароскопия), позволяющие визуально оценить характер изменений, их распространенность, провести исследование биоптата из измененного участка.

В последние годы в диагностике злокачественных опухолей тонкой кишки широко применяются ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, эхотомография.

Лечение. Радикальный метод лечения доброкачественных и злокачественных опухолей тонкой кишки хирургический — резекция пораженного участка кишки. В том случае если опухоль располагается близко к илеоцекальному углу, возникает необходимость в проведении правосторонней гемиколэктомии. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием для паллиативной резекции тонкой кишки с целью предотвращения перфорации опухоли и кишечного кровотечения. При нерезектабельных опухолях тонкой кишки накладывают обходные межкишечные анастомозы. Послеоперационная летальность при осложненных формах злокачественных опухолей тонкой кишки достигает 30%, при неосложненных — 3,0-3,5%. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций на тонкой кишке составляет 15-35%. При карциноиде тонкой кишки результаты лучше.

Лучевую и химиотерапию применяют редко ввиду их низкой эффективности. Исключение составляют саркомы и лимфомы, при комбинированном лечении которых используют лучевое лечение и химиотерапию.

Резекция тонкой кишки. Проводят срединную лапаротомию. участок тонкой кишки с опухолью выводят в рану. Широко мобилизуют участок кишки с клиновидным иссечением брыжейки с регионарными лимфатическими узлами. Мобилизованную кишку резецируют. При формировании межтонкокишечного анастомоза «конец в конец» концы кишки на зажимах подводят друг к другу и накладывает ряд серозно-серозных швов. Иссекают края кишки и рассасывающейся нитью формируют заднюю губу анастомоза непрерывным швом через все слои кишки, переднюю — вворачивающимся скорняжным швом. На переднюю губу накладывают ряд серозно-серозных швов.

При формировании межтонкокишечного анастомоза «бок в бок» культи тонкой кишки перевязывают лигатурой или накладывают линейный скобочный шов и погружают в кисетный шов. Ушитые концы укладывают изоперистальтически и, отступив 2,0-2,5 см от кисетного шва, накладывают ряд серозно-серозных швов на протяжении 8 см. Отступив 0,5 см от линии шва, рассекают стенки обоих концов кишки и рассасывающейся нитью формируют заднюю губу анастомоза непрерывным швом через все слои кишки, переднюю — вворачивающимся скорняжным швом. Восстанавливают целость брыжейки тонкой кишки. Проверяют проходимость анастомоза. Формируем межтонкокишечный анастомоз только механическим скобочным швом, что значительно сокращает длительность операции и дает возможность получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты.