Опухоли тимуса, исходящие из эпителиальных клеток
(12 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 12
ХудшийЛучший 

Тимома. Среди эпителиальных опухолей наиболее распространена тимома. Обычно это медленно растущая опухоль, которая встречается примерно с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Наблюдается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 30-40 лет.

Этиология неизвестна. В настоящее время не выделены убедительные морфологические признаки злокачественности тимом. Злокачественный характер опухоли достоверно подтверждается при наличии инвазии опухоли в капсулу тимуса или окружающие ткани либо при наличии отдаленных метастазов. Инвазивный характер роста отмечается примерно в 40% случаев тимом. Однако даже у больных с хорошо инкапсулированными опухолями примерно в 20% случаев после хирургического лечения отмечаются рецидивы заболевания или отдаленные метастазы. Поэтому все тимомы необходимо рассматривать как потенциально злокачественные и лечить по всем принципам онкологии.

Клиника. Клинические проявления при небольших размерах опухоли скудные и неспецифичные: кашель, одышка и загрудинные боли. При значительном распространении заболевания, особенно при инвазивном характере роста опухоли, отмечаются синдром верхней полой вены, плеврит, перикардит, стридорозное дыхание (проявление сдавления трахеи или ее бифуркации). Около половины всех случаев тимом протекают бессимптомно и определяются при профилактической флюорографии.

Диагностика. Основной метод обследования больных — рентгенологический, при котором выявляется бугристая опухоль, как правило, в передневерхнем средостении. Однако данная опухоль может наблюдаться в любом отделе как переднего, так и верхнего средостения. Перед началом лечения следует обязательно выполнить компьютерную томографию, которая позволяет достаточно точно определить размеры опухоли, плотность на различных участках, оценить характер краев новообразования (т.е. косвенный признак инвазивности), ее распространение в средостении, отношение к перикарду, легким, крупным сосудам (верхняя полая вена, аорта и ее ветви). При подозрении на вовлечение в процесс указанных структур показана ангиография (кавография и аортография). В последнее время ангиографию успешно заменяет рентгеновская компьютерная томография с болюсным усилением, т.е. на фоне внутривенного контрастного усиления. Достаточно широко используется эхокардиоскопия для определения возможного вовлечения в процесс структур сердца, а так же сопутствующего перикардита. Морфологическая верификация диагноза может быть получена с помощью чрескожной пункционной биопсии опухоли под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, а также путем медиастинотомии или торакоскопии. Поскольку тимус является центральным органом иммуногенеза, то все рассматриваемые паранеопластические синдромы при его опухолях основаны на аутоиммунных механизмах

Миастения встречается у 10-20 % больных тимомой. Механизм ее развития связан с выработкой антител против рецепторов к ацетилхолину. Указанные антитела обнаруживаются у 90% больных с миастенией. Аплазия эритроцитов (red cell aplasia) также носит аутоиммунный характер и проявляется анемией и резким снижением количества эритробластов в костном мозге, вплоть до их исчезновения. Иногда наблюдается повышение в крови уровня эритропоэтина, что может сопровождаться также снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Удаление тимуса приводит к нормализации картины периферической крови лишь у 30% больных.

Гипогаммаглобулинемия проявляется снижением содержания большинства гамма-глобулинов крови, особенно IgG и IgA, а также вторичным уменьшением количества эозинофилов в периферической крови и костном мозге. Перечисленные нарушения звеньев иммунного ответа приводят к увеличению вероятности инфекционных осложнений. Хирургическое лечение больных тимомой со снижением уровня иммуноглобулинов в крови не приводит к полному восстановлению последних, и лишь применение фармпрепаратов иммуноглобулинов может привести к их временной стабилизации. Тимому дифференцируют с экстратимическими новообразованиями — опухолями щитовидной и паращитовидных желез, лимфомами из лимфатических узлов средостения (нетимическими лимфомами), аневризмами аорты, миксомами, липомами, параганглйомами, бронхогенными кистами, периферическими злокачественными карциномами верхних долей легких с прорастанием в средостение, так называемыми медиастинальными формами рака и др. Гемангиоперицитома и банальная гиперплазия медиастинальных лимфоузлов также могут представлять определенные диагностические проблемы.

Карциномы тимуса отличаются от тимом объективным морфологическим признаком злокачественности эпителиальных клеток этого органа. Встречаются очень редко. Существует несколько субтипов карцином: лимфоэпителиомоподобная карцинома, карцинома с ороговением, базальноклеточная карцинома, саркоматозная карцинома и мукоэпидермоидная карцинома. Клиническое значение морфологического разделения карцином на субтипы неизвестно.

Классификация. Из существующих классификаций для практических целей оптимально распределение всех злокачественных опухолей тимуса на 4 стадии, предложенное Masaoka:

I — опухоль в пределах тимуса, со всех сторон окружена хорошо выраженной капсулой;
II — микро- или макроскопически определяемое прорастание опухоли в капсулу тимуса, жировую клетчатку средостения или медиастинальную плевру;
III — прорастание в окружающие органы или другие анатомические образования (легкое, перикард, крупные сосуды);
IVa — диссеминация по перикарду или плевре и IVб — отдаленные метастазы.

Лечение. При опухолях, окруженных капсулой (I стадия), оптимальны продольная стернотомия и полное удаление тимуса. Важно сохранить целость капсулы, поэтому желательно удалять тимус с окружающей клетчаткой и фасциями, покрывающими окружающие анатомические образования (медиастинальная плевра, сосуды и др.). Этот прием сокращает вероятность оставления небольших эктопированных участков тимуса. При таком распространении опухоли ее рецидив является казуистикой, и в связи с этим дополнительное лучевое лечение признано нецелесообразным. Пятилетняя выживаемость — 90-95%.

Послеоперационная лучевая терапия показана у больных с инвазивным характером роста тимомы, особенно при поражении крупных сосудов, перикарда. Местные рецидивы отмечены в различные сроки после операции у 25-30% больных. Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 50 Гр в режиме обычного фракционирования дозы на «ложе» опухоли и надключичные области снижает риск местного рецидивирования в 5-6 раз.

Лучевая терапия как самостоятельный вариант лечения показана у больных с местно распространенной тимомой и поражением дуги аорты или миокарда, когда ее удаление невозможно. Пятилетняя выживаемость при этом составляет всего 45-50%.

Химиотерапия при генерализованных формах тимом основана на схемах, включающих препараты платины. Наиболее распространена следующая схема полихимиотерапии: цисплатин — по 50 мг/м2 внутривенно в 1 -й день, доксорубицин — по 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — по 0,6 мг/м2 внутривенно в 3-й день и циклофосфан — по 700 мг/ м2 внутривенно на 4-й день цикла. Курсы лечения повторяют каждые 3 нед. Всего проводят 6 курсов.

При обоснованных сомнениях в возможности радикального удаления опухоли в связи с возможным прорастанием в крупные сосуды средостения или сердце целесообразно использование индукционной химиотерапии для уменьшения размеров опухоли и создания оптимальных условий для хирургического воздействия.