Лечение рака пищевода
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Article Index
Лечение рака пищевода
Лучевая терапия рака пищевода
Химиотерапия рака пищевода
All Pages

Решение о тактике специального лечения больных раком пищевода принимается после установления клинической стадии заболевания (cTNM). Если предварительные исследования указывают на то, что опухоль находится внутри пищевода (Т1-3) и нет изменений со стороны лимфатических узлов, больной считается потенциально излечимым. В таких случаях на первом этапе показана радикальная операция.

Современное представление о радикальном хирургическом лечении больных раком пищевода подразумевает резекцию этого органа единым блоком, т.е. удаление пищевода с окружающими его здоровыми тканями и регионарными лимфатическими узлами, включая примыкающую плевру и перикард, задние медиастинальные ткани перед телами позвонков, непарную вену и грудной лимфатический проток. Такую резекцию можно осуществить на средней и нижней части пищевода.

В связи с первично-множественным потенциалом плоскоклеточного рака проводится субтотальная эзофагэктомия. Адекватная резекция при аденокарциноме должна включать участок по 10 см проксимальнее и дистальнее от визуализируемых краев опухоли. При аденокарциноме на фоне пищевода Баррета следует производить экстирпацию органа.

После удаления пищевода необходимо решить вопрос о его пластике. В единичных случаях: у резко ослабленных больных, при осложненном течении заболевания (пневмония, свищи и т.д.) — на первом этапе можно ограничиться наложением шейной эзофагостомы и гастростомы (операция Торека), а в последующем выполнить эзофагопластику (отсроченную пластику).

В последние десятилетия большинство авторов отдает предпочтение одномоментным пластическим операциям. Единого и общепринятого метода эзофагопластики на сегодняшний день не существует. Некоторые авторы считают оптимальным вариантом пластику толстой кишкой, что уменьшает риск послеоперационного рефлюкса, который наблюдается у 30% больных после интраторакальной эзофагогастропластики и у 15% пациентов после эзофагогастроанастомоза на шее.

Наибольшее распространение получили операции, при которых в качестве пластического материала используется желудок или желудочный стебель, сформированный из большой кривизны. Использование целого желудка показано при локализации опухоли в средней и нижней трети пищевода. Анастомоз накладывается в правом плевральном куполе.

Желудочный стебель является оптимальным материалом для замещения пищевода после его экстирпации. Кроме сохранения физиологической последовательности желудочно-кишечного тракта такая пластика имеет неоспоримое преимущество по онкологическим соображениям, поскольку удаляется малая кривизна с соответствующим лимфатическим аппаратом. Анастомоз при этом накладывается на шее справа.

При pT1-2N0M0 пятилетняя выживаемость в ведущих клиниках мира составляет около 80%, поэтому любые предоперационные воздействия не оправданы.

Японские хирурги, несмотря на высокий процент пятилетней выживаемости, которого они достигли, сообщают о рецидивах в шейных лимфоузлах у 30-40% больных после резекции пищевода с медиастинальной и забрюшинной лимфодиссекцией (двухзональная диссекция). Исходя из этого, они расширили объем лимфодиссекции при внутригрудной локализации опухоли пищевода, включив в блок удаляемых тканей шейную клетчатку (трехзональная лимфодиссекция). Такой тип операции позволяет увеличить показатель пятилетней излеченности в целом на 10%.

Паллиативные операции. При первичной неоперабельности опухоли и выраженной дисфагии выполняется гастростомия. Несколько реже, при карциноме нижней трети пищевода или отказе больного от гастростомы, накладывают эзофагогастроанастомоз, т.е. анастомоз между дном желудка и пищеводом выше опухоли.

В последние годы с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических лазеров используется испарение части опухоли для восстановления просвета органа — реканализация пищевода.

Разработаны также методы стентирования. При этом с помощью эндоскопа в просвет пищевода на уровне опухоли помещается тонкий металлический каркас. Стент при выходе из канала эндоскопа расширяется и в случаях, когда поражение стенки не носит циркулярный характер, может значительно увеличить просвет органа и купировать явления дисфагии.