Рак легкого
(12 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 12
ХудшийЛучший 

Статистика и эпидемиология. Рак легкого — наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей в индустриально развитых странах, где ежегодно регистрируется более полумиллиона заболевших. Частота рака легкого и смертность от него имеют тенденцию к увеличению при сравнении этих показателей в 30 экономически развитых странах, причем смертность возрастает в основном за счет лиц более молодого возраста, что связано с курением и употреблением алкоголя.

В США рак легкого — наиболее частая онкологическая патология. Среди причин смерти от злокачественных новообразований это заболевание также занимает первое место, составляя 27%.

В России за десятилетний период (1987-1996) наблюдался рост доли рака легкого в структуре онкологической заболеваемости населения, а стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями органов дыхания составил в 1996 г. 38,0 на 100000 населения. В структуре же заболеваемости мужского населения на долю рака легкого приходится 26,5%.

Этиология и патогенез, факторы риска. Основным этиологическим фактором в возникновении рака легкого является курение. Считается, что около 87% случаев заболевания в той или иной степени связано с табакокурением. Канцерогенный эффект курения обусловлен прежде всего содержанием в дыме продуктов сгорания табака — полициклических ароматических гидрокарбонатов. Табачный дым также содержит специфические канцерогены — производные никотина, например нитрозамины, такие как 4-(N-метил-N-нитрозамино)-1-(3пиридио)-1-бутанон. По данным ВОЗ, курение увеличивает риск развития рака у курящих мужчин в 22 раза и у курящих женщин — в 12. В последнее время американскими учеными доказано увеличение риска появления рака легкого у пассивных курильщиков. Этот риск составляет 30% по сравнению с семьями, где нет злостных курильщиков. Установлена также зависимость риска заболевания от количества выкуриваемых сигарет, срока курения и качества табака. Кроме табака хорошо известны другие канцерогены, которые при определенных условиях могут вызывать рак легкого у человека. Это соединения мышьяка, асбест, бериллий, хром, углеводороды, никель, облучение и др.

Патологическая анатомия, классификация. Гистологическая классификация рака легкого была разработана экспертами ВОЗ в 1968 году и пересмотрена в 1981 году. Гистологические типы карцином определяются на основании данных световой микроскопии. Электронная микроскопия и иммуногистохимия не используются для определения типа опухоли. Существует 4 основных типа карцином легкого: плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак. Эти опухоли составляют примерно 90-95% злокачественных опухолей легкого, 2-4% приходится на комбинацию вышеперечисленных форм, чаще плоскоклеточного рака и аденокарциномы (adenosquamous cell carcinoma).

Естественно, не все критерии, позволяющие четко дифференцировать отдельные типы карцином, достаточно универсальны, а следовательно, принимались различные поправки. Одна из самых существенных поправок была принята в 1988 году по рекомендации экспертов Международной ассоциации исследователей рака легкого (IASLC), согласно которой мелкоклеточный рак легкого следует разделять на «чисто» мелкоклеточный рак, мелкоклеточный рак с крупноклеточным компонентом и комбинированный с аденокарциномой или плоскоклеточным раком легкого. Аденокарцинома — наиболее распространенный тип опухолей в США и Японии, плоскоклеточный рак — в Европе.

Степень дифференцировки плоскоклеточного рака определяется такими субъективными признаками, как выраженность присутствия кератина или межклеточных мостиков. Отсутствие этих признаков позволяет рассматривать опухоль как низкодифференцированную.

Гистогенез рака легкого недостаточно понятен. Очевидно, что бронхиальный эпителий претерпевает метаплазию под влиянием хронического (длительного) воздействия различных агентов. Весь процесс от первых признаков метаплазии до появления карциномы занимает от 10 до 20 лет.

Исходная клетка нормального легкого, которая превращается в раковую, не найдена. На этот счет существуют две теории. Согласно теории о плюрипотентной клетке (pluripotential cell i.e., stem cell), разработаной Auerbach, одна стволовая клетка является источником любого типа карцином. По теории Yesner все опухоли дифференцируются не из единой стволовой клетки, а из мелкоклеточных опухолей.

Плоскоклеточный рак легкого — наиболее распространенный подтип карцином легкого. Чаще он исходит из эпителия бронхов, т.е. характеризуется центральным расположением. Рентгенологически определяются полости распада, и так называемая полостная форма рака — это, как правило, эпидермоидный рак. Гистологически характеризуется образованием кератина и межклеточными мостиками, степень выраженности которых и определяет степень дифференцировки карциномы.

Аденокарцинома составляет примерно 30-35% всех злокачественных новообразований легкого. Несколько чаще проявляется в виде периферической тени без распада. Относительно реже встречается у мужчин, чем у женщин. Аденокарцинома склонна к более раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию по сравнению с плоскоклеточным раком.

Бронхиолоальвеолярный рак составляет примерно 2-4% всех опухолевых поражений легкого. Обычно он возникает на месте Ранее перенесенных заболеваний легкого, склонных к формированию диффузного пневмофиброза, например повторных пневмоний, идиопатического пневмофиброза, асбестоза, фиброзирующего альвеолита, склеродермии и болезни Ходжкина. Опухоль поражает периферические отделы органа и растет по межальвеолярным перегородкам. Предположительно клетки Clara или пневмоциты II типа являются источником бронхиолоальвеолярного рака.

Макроскопически данный тип новообразования делится на узловой, многоцентрический и диффузный. Гистологически разделяют на хорошо- и плоходифференцированные или на муцинпродуцирующие и муциннепродуцирующие опухоли. 50% карцином продуцируют муцин, 30% не продуцируют, остальные 20% являются смешанными. Муцинпродуцирующие опухоли склонны в мультицентрическому росту, а непродуцирующие - к солитарному. Последние имеют лучший прогноз, чем остальные формы бронхиолоальвеолярного рака.

Крупноклеточная карцинома легкого встречается примерно в 9% случаев. Гистологически эта опухоль характеризуется крупными клетками с большими ядрами и выраженными нуклеолами. Нет признаков, характеризующих плоскоклеточный рак или аденокарциному, и реакция на муцикармин отрицательная.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

Т—первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, либо опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),

T1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии,

Т2 — опухоль с любым из следующих признаков:
— более 3 см в наибольшем измерении,
— вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины,
— опухоль прорастает висцеральную плевру,
— опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающая все легкое,

ТЗ — опухоль с любым из следующих признаков:

1) опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:
— грудную стенку,
— диафрагму,
— медиастинальную плевру,
— сосуды корня легкого,
— перикард без вовлечения сердца и крупных сосудов,
2) проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее вовлечения,
3) опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной, пневмонией всего легкого, 4) опухоль с плевральным выпотом, вызванным осложнением рака легкого с отрицательными цитологическими данными.

Т4 — опухоль с любым из следующих признаков;
1) опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: — сердце,
— крупные сосуды (аорта и ее ветви, полая вена, интраперикардиальный сегмент легочных сосудов),
— карину бифуркации трахеи,
— трахею,
— пищевод,
— тела позвонков,
2) опухоль со злокачественным плевральным выпотом,
3) опухоль с метастазами в той же доле.

N— регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются:

  • верхние медиастинальные (левые или правые) — лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии,
  • верхние паратрахеальные (левые или правые) — лимфатические узлы выше горизонтальной линии, проведенной по верхнему краю дуги аорты,
  • преваскулярные — лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами (левый или правый),
  • ретротрахеальные — лимфатические узлы позади трахеи с соответствующей стороны,
  • нижние паратрахеальные (левые или правые) — лимфатические узлы ниже линии, проведенной по верхнему краю дуги аорты до устья соответствующих верхнедолевых бронхов,
  • субаортальные — лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией и проксимальнее первой ветви левой легочной артерии, покрыты медиастинальной плеврой,
  • парааортальные — лимфатические узлы, лежащие спереди или латеральнее восходящей аорты и дуги аорты или безымянной артерии, под горизонтальной линией, проведенной по верхнему краю (касательно) дуги аорты,
  • субкаринальные — узлы, лежащие под кариной бифуркации трахеи до линии, проведенной через нижний край устья соответствующего верхнедолевого бронха,
  • околопищеводные — лимфоузлы, прилежащие к любой из стенок пищевода, исключая субкаринальную область,
  • лимфоузлы легочной связки — узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по нижнему краю соответствующей нижней легочной вены (левая или правая),
  • воротные — лимфатические узлы, прилежащие под висцеральной плеврой к долевым или промежуточному бронхам в проекции их устья, междолевые — лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами,
  • долевые — лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов,
  • сегментарные — лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам,
  • субсегментарные — лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — поражение субсегментарных, сегментарных, долевых междолевых, корневых лимфоузлов,

N2 — поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения и/или субкаринальных (бифуркационных),

N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов(а) на стороне поражения или на противоположной стороне (поражение лимфатических узлов шеи, а также контралатеральных субсегментарных, сегментарных, междолевых и долевых лимфатических узлов расценивается как отдаленные метастазы — M1).

М — отдаленные метастазы:

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

M1 — отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в других долях (той же и другой стороны).

Группировка по стадиям

Стадия 0    Tis (carcinoma in situ)        
Стадия IA    T1   N0    М0
Стадия IВ    T2    N0    М0
Стадия IIА    T1    N1    М0
Стадия IIВ    T2    N1    М0
T3    N0    М0
Стадия IIIА    T3    N1    М0
T1    N2    М0
T2    N2    М0
T3    N2    М0
Стадия IIIB    T4    Любая N    М0
Любая T    N3    М0
Стадия IV    Любая T    Любая N    M1

Клиника и диагностика. Рак легкого не имеет специфичных симптомов. Часто опухоль бывает значительно распространена, протекая бессимптомно. Все клинические проявления заболевания делятся на четыре группы: симптомы, связанные с местным распространением опухоли в грудной клетке; симптомы, обусловленные отдаленными метастазами; неспецифические системные симптомы и паранеопластические синдромы.

Проявления заболевания, обусловленные местным распространением карциномы, зависят от размера новообразования и его локализации. Поражение крупных бронхов (центральный рак) сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканьем и признаками обструкции бронхов — повышением температуры тела, кашлем со слизистой или гнойной мокротой. Периферические опухоли, как правило, клинически не проявляются до момента, когда происходит их непосредственное прорастание в висцеральную плевру или грудную стенку. В этом случае появляются сухой кашель и боль в грудной клетке на стороне поражения.

Наиболее многообразны симптомы опухоли, распространяющейся на средостение. В этом случае симптоматика заболевания определяется пораженной структурой. При компрессии или прорастании верхней полой вены отмечаются расширение яремных вен и вен верхней половины грудной клетки, отечность лица и шеи, цианоз (синдром верхней полой вены). Прорастание опухоли в пищевод сопровождается дисфагией.

Около 5% случаев заболевания проявляется осиплостью голоса. При осмотре голосовой щели отмечается парез, как правило, левой половины гортани. Данный синдром связан с прорастанием левого возвратного нерва первичной опухолью верхней доли левого легкого или давлением на него увеличенных метастатических лимфатических узлов средостения. Во всех случаях появление пареза левого возвратного нерва, особенно у мужчин в возрасте свыше 40 лет, должно сопровождаться тщательным рентгенологическим и бронхоскопическим обследованием. Парез правого возвратного нерва наблюдается редко из-за его анатомического расположения высоко в куполе правой плевральной полости.

Распространение карциномы легкого на перикард может сопровождаться нарушением сердечного ритма и перикардитом с соответствующими клиническими проявлениями сердечной недостаточности: одышкой, отеком ног и т.д.

При осложненном течении заболевания, связанном с прорастанием опухоли бронхов (особенно промежуточного и главного бронхов правого легкого) в пищевод и образованием пищеводно-бронхиального свища, возникают приступы кашля во время приема пищи. Во всех случаях через 2-3 дня после появления свища к указанной клинике присоединяются признаки типичной аспирационной пневмонии, как правило правосторонней.

При локализации опухоли в верхушечном сегменте с прорастанием ветвей плечевого сплетения (С8 и Th1), первого и второго ребер, а также симпатических паравертебральных ганглиев отмечается синдром Пенкоста.

В поздних стадиях заболевания, особенно при периферической локализации опухоли и аденогенном строении, характерно появление специфического плеврита, который связан с диссеминацией по париетальной и висцеральной плевре, блокадой венозного и лимфооттока на фоне усиленной продукции плевральной жидкости. В этом случае отмечается одышка, степень Которой зависит от количества жидкости. При физикальном исследовании определяется притупление легочного звука и резкое ослабление везикулярного дыхания.

Проявления отдаленных метастазов. Примерно 60% больных мелкоклеточным раком легкого и 30% больных немелкоклеточными формами карциномы легкого при первичном обращении к врачу имеют признаки поражения отдаленных органов. Наиболее частой локализацией гематогенных метастазов являются центральная нервная система, кости, печень и надпочечники. Клиническая картина определяется локализацией, размерами и количеством отдаленных метастазов.

Системные, неспецифические симптомы наблюдаются почти у половины первичных больных раком легкого. Обычно проявляются отсутствием аппетита, потерей массы тела более чем на 10 кг повышением температуры тела, которое нельзя объяснить данными рентгенологического исследования органов грудной полости (отсутствие признаков перифокального воспаления-, плеврита и т. д.), усталостью и быстрой утомляемостью, анемией. Такие признаки часто свидетельствуют о генерализации опухолевого поражения и требуют дополнительного обследования.

Паранеопластические синдромы подразделяются на гормональные, неврологические, кожные и костно-мышечные, кардиоваскулярные и смешанные (прочие). К гормональным паранеопластическим синдромам относят: синдром идиопатической продукции антидиуретического гормона, синдром эктопированной продукции адренокортикотропного гормона — гиперадренокортицизм (ассоциируется с эктопированной продукцией адренокортикотропного гормона и наблюдается, как правило, при мелкоклеточном раке легкого), гуморальную гиперкальциемию (без метастазов в кости); эктопированную продукцию хорионического гонадотропина (чаще сопутствует крупноклеточной карциноме легкого и проявляется у мужчин гинекомастией).

Механизм неврологических синдромов при раке легкого связан с аутоиммунными нарушениями. Часто изменения со стороны нервной системы выявляются за 2-3 мес до первых рентгенологических признаков заболевания, но могут возникать также в процессе его прогрессирования, особенно при появлении отдаленных метастазов. К ним относятся синдром Итона-Ламберта, подострая сенсорная нейропатия, корковая энцефалопатия и др.

На долю больных раком легкого приходится примерно 80% всех паранеопластических синдромов, связанных с костно-мышечной системой. Классическим примером является симптом барабанных палочек, характеризующийся утолщением ногтевых фаланг пальцев кисти. К другим синдромам этой группы относится остеоартропатия, при которой чаще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей, поэтому характерен болевой синдром с локализацией в голеностопных, лучезапястных и коленных суставах.

Скрининг. Профилактическая флюорография позволяет выявить периферическую опухоль около 3 см в диаметре, а при центральной форме заболевания его косвенные признаки: изменение структуры корня легкого и признаки нарушения вентиляции — ателектаз различных участков легкого. Во многих странах профилактическая флюорография выполняется только у курящих мужчин старше 50 лет. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом органов дыхания в республике наиболее целесообразным представляется выполнение профилактической флюорографии у всего взрослого населения.

Многочисленные рандомизированные исследования, направленные на определение диагностической значимости исследования мокроты на атипичные клетки, которые были проведены в США, Германии, Японии и других странах, показали, что данный метод из-за своей высокой стоимости и малой эффективности пока не может быть рекомендован для скрининга рака легкого.

Весьма перспективно применение для скрининга ранних форм рака легкого низкодозных режимов спиральной компьютерной томографии. Результаты предварительных исследований показали убедительное преимущество данного метода по сравнению с традиционной флюорографией. Большинство выявленных опухолей I стадии не были видны при рентгенологическом исследовании. Однако широкое внедрение таких технологий возможно только в экономически развитых странах. Кроме того, возникает проблема интерпретации выявленных округлых образований менее 1 см. Морфологической верификации они, как правило, недоступны, а в ряде случаев их невозможно обнаружить даже во время торакотомии.

Инструментальная диагностика. Гистологическая принадлежность карциномы легкого и степень ее распространенности определяют выбор метода лечения и его прогноз.

Основным методом обследования больных остается рентгенологический, который включает в себя следующие обязательные элементы: рентгеноскопию, рентгенографию в двух проекциях, рентгеноскопию с контрастированием пищевода, томографию. В задачу рентгенологического исследования входят: характеристика опухоли, паренхимы легких (сопутствующие или перенесенные заболевания), состояния, бронхиального дерева, лимфатических узлов, пищевода, подвижности диафрагмы и определение наличия жидкости.

Для периферических опухолей характерны бугристые очертания тени опухоли, лучистость, распад. Доброкачественные опухоли имеют, как правило, четкие контуры тени и кальцификаты различной формы. Считают также дифференциальным признаком время удвоения объема опухоли: если данная величина находится в интервале от 20 до 400 дней, то наиболее вероятен злокачественный характер новообразования, если же шаровидная тень не увеличивается в течение 2 лет, это почти достоверный признак доброкачественного характера опухоли.

Особенности рентгеносемиотики в зависимости от гистологической структуры: эпидермоидный рак часто поражает сегментарные, долевые и главные бронхи; локализующийся в паренхиме органа — имеет склонность к распаду с формированием так называемой полостной формы опухоли с неоднородной толщиной стенок (симптом «перстня»). Мелкоклеточный рак также преимущественно развивается в бронхах, но даже при незначительных размерах уже массивно поражает медиастинальные лимфатические узлы, которые, сливаясь между собой, выглядят как самостоятельная бугристая опухоль средостения (bulky adenopathy) Аденокарцинома чаще располагается в периферических отделах легкого, нередко на фоне старых фиброзных изменений паренхимы. Бронхиолоальвеолярная форма рака легкого всегда исходит из паренхимы и рентенологически представлена тремя формами: узловой, мультицентрической и диффузной.

Компьютерная томография является на сегодняшний день самым информативным из неинвазивных методов диагностики местной распространенности первичной опухоли легкого, регионарных и отдаленных метастазов. Абсолютным показанием к ее выполнению считается подозрение на распространение опухоли на грудную стенку и структуры средостения (трахею, пищевод, сердце, крупные сосуды и др.), метастастическое поражение медиастинальных лимфатических узлов (особенно контралатеральных), диссеминация по плевре или паренхиме легкого. Частота поражения медиастинальных лимфатических узлов определяется их максимальным размером: от 1,5 до 2,0 см — примерно 50%, более 2 см — 90%.

Современные аппараты компьютерной рентгеновской томографии позволяют проводить исследование в короткий промежуток времени на глубине одного вдоха с одномоментным контрастированием сосудов и нивелированием помех, связанных с сердечными сокращениями. Такая процедура незаменима при изучении взаимоотношения опухоли или ее метастазов с сосудами средостения или легкого.

Нет данных о преимуществе магнитно-резонансной томографии (МРТ) по сравнению с компьютерной томографией. МРТ проводится у ограниченного контингента больных при подозрении на врастание опухоли в позвоночник, сердце и крупные сосуды (аорта и полая вена). Однако в большинстве случаев КТ является завершающим методом лучевой диагностики.

Инвазивные методы исследования направлены на уточнение распространенности опухолевого поражения и, самое главное, на верификацию диагноза. Наибольшее распространение среди них получила бронхоскопия. Фибробронхоскопия позволяет детально осмотреть все бронхиальное дерево, вплоть до субсегментарных бронхов, произвести мазки и биопсию опухоли или подозрительных участков слизистой оболочки бронха. Для чрезбронхиальной пункции регионарных лимфатических узлов, перибронхиальных опухолей, удаления эндобронхиального компонента опухоли с целью восстановления проходимости бронхов используется жесткая бронхоскопия под общим обезболиванием и в условиях искусственной вентиляции легких.

Пункция периферической или перибронхиальной карциномы легкого осуществляется либо через бронхоскоп, либо чрескожно под контролем рентгенэкрана. В последние годы широко применяются чрескожные пункции под контролем низкодозной КТ. Во всех случаях процедуру необходимо осуществлять с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Особенностью пункционной биопсии внутрилегочных образований является сохранение на протяжении всей процедуры герметичности системы «игла—шприц», что исключает возможность воздушной эмболии.

Достижением последних лет в области медицинских технологий следует признать эндоскопическое трансэзофагеальное или трансбронхиальное ультразвуковое исследование структур средостения: лимфатических узлов, пищевода, крупных сосудов, перикарда и миокарда. Клинические и электрокардиографические признаки поражения структур сердца являются основанием для эхокардиоскопии.

Торакоскопия была предложена еще в 1910 г. и долгое время применялась в основном во фтизиатрии для наложения пневмоторакса. Развитие техники и внедрение современных электронных технологий значительно расширили возможности торакоскопии, которая нашла применение и в онкопульмонологии. Достаточно точно определены показания к ее выполнению. Экссудативный плеврит при раке легкого может быть специфическим или сопутствующим. В первом случае появление жидкости связано с диссеминацией опухоли по париетальной плевре и блокадой ее лимфатической системы, а во втором — с воспалительной реакцией плевры на параканкрозное воспаление или ателектаз легкого при центральном раке. Данные неинвазивных методов обследования, указывающие на прямое врастание опухоли в такие структуры и органы средостения, как сердце, дуга аорты, ее ветви, также могут быть уточнены при торакоскопии.

Торакоскопия оказалась незаменимой в определении состояния правых нижних медиастинальных лимфатических узлов, лимфоузлов окна аорты, предаортальных и предкавальных. Разрешающая способность торакоскопии такова, что ее можно использовать как видеоподдержку при стандартной медиастинальной лимфодиссекции верхних медиастинальных лимфатических узлов.

Диссеминированные поражения паренхимы легких на фоне рака рентгенологически обычно трактуются как распространенный процесс. В то же время в 10-20 % случаев имеет место сопутствующая патология органов дыхания, которая не служит противопоказанием к лечению основного заболевания. В этой ситуации торакоскопия является незаменимым методом ревизии органов плевральной полости и взятия участка паренхимы Для морфологического исследования.

Торакоскопию осуществляют в условиях операционной под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией непораженного органа (однолегочная вентиляция). Для более полного коллабирования органа на стороне исследования из его бронхов аспирируется воздух.

Медиастиноскопия выполняется у больных раком левого легкого с подозрением на поражение соответствующих паратрахеальных лимфатических узлов, которые обычно недоступны для торакоскопической визуализации. Метод особенно незаменим при подозрении на поражение контралатеральных лимфатических узлов. В этой ситуации торакоскопия, как правило, невыполнима из-за необходимости однолегочной вентиляции пораженного легкого. Процедура проводится в операционной под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких. В проекции яремной вырезки мягкие ткани рассекаются до трахеи, и производится препарирование вдоль последней до бифуркации трахеи под контролем оптической системы.

В ряде сложных случаев, когда ни один из вышеперечисленных методов не позволяет достоверно установить диагноз, осуществляется диагностическая торакотомия.

Для определения распространения опухоли за пределы грудной клетки используют методы ультразвукового исследования печени, почек, надпочечников, забрюшинных лимфатических узлов. Выявление очагового поражения паренхиматозных органов должно быть подтверждено данными КТ или лучше — пункционной биопсией под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Клинические признаки поражения костей, головного мозга и других органов также должны быть документированы (рентгенография, томография, сканирование и т.п.).

В ходе обследования больных раком легкого следует обязательно оценивать состояние жизненно важных систем организма, и прежде всего сердечно-сосудистой и органов дыхания (ЭКГ, спирография).