Лечение рака молочной железы
(20 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 20
ХудшийЛучший 
Article Index
Лечение рака молочной железы
Лучевая терапия рака молочной железы
Химиотерапия рака молочной железы
Гормональная терапия рака молочной железы
Иммунотерапия рака молочной железы
Лечение пожилых пациентов
Прогноз при раке молочной железы
All Pages

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется, многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

Хирургическое лечение рака молочной железы.

В настоящее время используются следующие виды хирургических вмешательств на молочной железе у онкологических больных.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру. Операция заключается в удалении единым блоком молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой с лимфоузлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операиия Пейри-Дайсена), особенностью которой и отличием от радикальной мастэктомии по Холстеду—Майеру является сохранение большой грудной мышцы. Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному пучку и создает условия для удаления клетчатки этой зоны. Все остальные этапы не отличаются от таковых при операции по Холстеду-Майеру.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину. Операция предусматривает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц, подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчатки и парастернальных лимфатических узлов.

Удаление молочной железы с фасцией грудной мышцы, клетчаткой подмышечной впадины (операция Пирогова).

Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины).

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией — удаление молочной железы в едином блоке с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области.

Радикальная резекция молочной железы — удаление сектора молочной железы (1/4 или 1/3 объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей (или без нее), клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией — удаление 1/2 объема ткани молочной железы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной области и доступных отделов подключичной и подлопаточной областей.

Секторальная резекция молочной железы. Техника указанных операций подробно изложена в многочисленных руководствах и атласах (Б.Е. Петерсон с соавт., 1976, 1989; Н.Н. Александров с соавт., 1979; А.П. Баженова с соавт., 1985, и др.).

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. Явно наметилась основная тенденция — уменьшение объема хирургического вмешательства, стремление к выполнению органосохраняющих операций.

Это обусловлено тем, что в ходе многочисленных исследований доказана оправданность (с онкологической точки зрения) выполнения хирургических вмешательств меньшего объема, чем мастэктомия по Холстеду и ее модификации. Учитывая калечащий характер мастэктомии не только в физическом, но и в психическом плане, все больше онкологов стремятся выполнять органосохраняющие операции.

В связи с этим имеет место внедрение элементов пластической и реконструктивной хирургии в лечение онкологических больных.

В настоящее время применяется как первичная, так и отсроченная маммопластика у больных раком молочной железы. Используются различные способы реконструкции:

  • свободные кожно-мышечные лоскуты (торакодорсальный -ТДЛ, абдоминальный лоскут на прямых мышцах живота -TRAM);
  • кожно-мышечные лоскуты на сосудистой ножке;
  • эндопротезирование.

Поскольку рак молочной железы наиболее часто локализуется в наружных квадрантах, в большинстве случаев для первичной маммопластики применяется торакодорсальный лоскут на сосудистой ножке. До операции в положении больной стоя размечают зоны планируемого хирургического вмешательства. На первом этапе операции выполняют радикальную резекцию молочной железы. При этом выделяют и берут на держалки торакодорсальные сосуды. Грудоспинной нерв пересекают. На втором этапе больную поворачивают на бок и по заранее сделанной разметке выкраивают кожно-мышечный лоскут, включающий участок широчайшей мышцы спины, в который входят выделенные на первом этапе сосуды. Мобилизированный лоскут проводят в подкожном тоннеле, укладывают на раневой дефект и фиксируют к тканям по краям раны.

Длительность операции увеличивается незначительно, послеоперационные осложнения практически не наблюдаются.

В ряде случаев для первичной маммопластики используется кожно-мышечный лоскут на контралатеральных прямых мышцах живота. Достоинствами данного лоскута является большой объем тканей и мобильность, недостатком — неравномерность кровоснабжения секторов лоскута, в связи с чем нередко наблюдается частичный его некроз.

Для предотвращения некроза предложена методика наложения дополнительных микрососудистых анастомозов между эпигастральными и торакодорсальными сосудами. Однако это значительно увеличивает длительность хирургического вмешательства.

Широкому использованию эндопротезов для первичной маммопластики в настоящее время препятствует их высокая стоимость.

Для вторичной (отсроченной) маммопластики могут быть использованы те же способы реконструкции. Однако приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции, недостатком тканей на передней грудной стенке. В связи с этим маммопластика нередко выполняется в несколько этапов, широко используется микрохирургическая техника.

Выбор — восстанавливать или не восстанавливать грудь (первично или отсроченно) — зависит только от желания пациентки, противопоказанием же к реконструкции могут быть:

  • общее состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции;
  • генерализация опухолевого процесса. Исследования в этом направлении продолжаются, разрабатываются новые методы, совершенствуются уже существующие.

В отношении сроков выполнения отсроченной маммопластики у онкологических больных до сих пор нет единого мнения. В литературе указывается период от 1 до 5 лет. Однако независимо от сроков ее выполнения обязательным условием является комплексное обследование больных для исключения рецидивирования и прогрессирования опухолевого процесса.