Опухоли лоханки и мочеточника
(10 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 10
ХудшийЛучший 

Статистика и эпидемиология. Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5-25% всех опухолей почек и верхних мочевых путей. Заболевание чаще развивается у мужчин (10:1). Преобладающий возраст больных — 40-60 лет. Поражение правой и левой почек встречается одинаково часто. Двусторонние опухоли лоханки и мочеточника — довольно редкие находки и выявляются у 2-4% больных.

Этиология и патогенез. Среди факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей лоханки, выделяют эндо- и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Имеются данные о связи рака лоханки и длительного приема фенацетина. В литературе имеются также указания на врожденную предрасположенность к возникновению рака лоханки и мочеточника.

Сочетание плоскоклеточного рака и камней лоханки имеет место у 25-60% больных, в то время как при остальных формах опухолей лоханки подобное сочетание отмечается лишь в 5-10% случаев, что свидетельствует о значительной роли хронического воспаления в развитии плоскоклеточного рака почечной лоханки.

Патологическая анатомия. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли почечной лоханки. Чаще всего они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно-клеточный, эпидермоидный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома), реже — мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, саркома, лейомиома, фибросаркома, рабдомиома).

По мнению большинства патологоанатомов, все папиллярные опухоли лоханки являются различными стадиями единого прогрессирующего процесса пролиферации, который заканчивается злокачественным ростом, поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль или как стадию ее развития. Наиболее существенный признак, отличающие папиллому от рака, — отсутствие деструктивного роста.

Международная классификация по системе TNM

Классификация применима только для рака, папиллома исключается. Диагноз должен быть подтвержден гистологически или цитологически.

Анатомические части

  1. Почечная лоханка.
  2. Мочеточник.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Та — папиллярная неинвазивная карцинома,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
T1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань,
Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой,
Т3 — почечная лоханка — опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или на паренхиму почки; мочеточник — опухоль распространяется на околомочеточниковую жировую клетчатку,
Т4 — опухоль распространяется на прилежащие органы или через почку в перинефральную жировую ткань.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные парааортальные и паракавальные и для мочеточника — внутритазовые лимфатические узлы. Сторона поражения при определении категории N не учитывается.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле,
N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре,
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 — одиночный или множественные отдаленные метастазы.

pTN — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Клиника. Клинические проявления эпителиальных опухолей почечной лоханки и мочеточника мало чем отличаются от таковых при опухолях почечной паренхимы. Основными симптомами являются: гематурия, боль и пальпируемое образование. Крайне редко имеются все три симптома, чаще удается отметить лишь один из них.

Гематурия наблюдается практически у всех больных с папиллярными опухолями лоханки и мочеточника и менее чем у 50% больных с плоскоклеточным раком. Гематурия в подавляющем большинстве случаев — первый и единственный симптом заболевания.

У 30-50% больных возникают боли в поясничной области. По характеру боли могут быть тупыми и острыми и отмечаться как при гематурии, так и вне ее. Боль при опухолях лоханки, не препятствующих оттоку мочи, часто, служит признаком инфильтрирующего роста с распространением опухоли на сосудистую ножку, соседние органы или регионарные лимфатические узлы и является грозным симптомом заболевания, значительно отягчающим прогноз.

Под термином «пальпируемое образование» чаще всего понимается обнаруживаемая во время ощупывания гидронефротическая почка — пальпируемая опухоль мягкоэластичной консистенции, иногда флюктуирующая. Плотная бугристая неподвижная опухоль свидетельствует о далеко зашедшем процессе с прорастанием в окружающие ткани или метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Диагностика опухолей лоханки основывается на данных клинического, рентгенологического и лабораторного исследований, цитологического исследования мочи, ультразвукового исследования, цистоскопии, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретерографии, рентгеновской компьютерной томографии.

Лечение. Основной характерной особенностью эпителиальных опухолей почечной лоханки и мочеточника является их способность распространяться на нижележащие мочевые пути. Для объяснения этого факта существует ряд теорий: теория непосредственного распространения опухолей по протяжению слизистой оболочки мочевых путей, имплантационная теория, теория метастазирования по лимфатическим сосудам подслизистого слоя мочеточника. Наиболее убедительной является теория, согласно которой папиллярные опухоли лоханки и мочеточника следует считать не изолированным поражением, а заболеванием всего уротелия. Наибольшее признание получила теория, выдвинутая Ewing (1937), согласно которой опухоли могут развиваться в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточника и прилежащей части мочевого пузыря; одновременно или последовательно может возникать несколько очагов опухолевого роста в различных отделах переходного эпителия. На базе этой теории разработана современная стратегия лечения опухолей лоханки и мочеточника, по которой основой для любой схемы радикального лечения является радикальная нефруретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря.

Хирургическое лечение. По вопросу об объеме оперативного лечения при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника в настоящее время споров не возникает. Стандартной операцией считается нефруретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря. Органосохраняющие операции могут выполняться лишь при опухолях лоханки единственной почки и при двустороннем поражении.

Лимфаденэктомия является обязательной составной частью радикальной нефруретерэктомии. Причем более высокие результаты дает расширенная лимфаденэктомия, при которой удаляются прекруральные, парааортальные, преаортальные, ретроаортальные лимфатические узлы от диафрагмы до бифуркации аорты (при опухоли лоханки и мочеточника левой почки) или паракавальные, прекавальные, интераортокавальные и ретрокавальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены (при опухоли лоханки и мочеточника правой почки).

При раке нижней трети мочеточника и распространении опухоли на мочевой пузырь показана подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. При этом в случае поражения мочевого пузыря операция должна выполняться с обеих сторон.

В последние годы появились сообщения об эндоскопических операциях при поверхностных опухолях лоханки и мочеточника. Подобные операции могут выполняться с использованием как перкутанной, так и ретроградной техники. Частота рецидивов после таких операций достигает 30%.

Лучевая терапия. Для предотвращения местного прогрессирования заболевания при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани представляется оправданным назначение послеоперационной лучевой терапии по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-60 Гр.

Адъювантная послеоперационная лучевая терапия у больных данной категории позволила снизить частоту возникновения местных рецидивов с 88 до 34% и увеличить пятилетнюю выживаемость с 24 до 44% по сравнению с таковыми при хирургическом лечении. Однако некоторые авторы считают, что послеоперационная лучевая терапия существенно не влияет на выживаемость больных раком лоханки и мочеточника. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Химиотерапия. Для лечения метастатического рака лоханки и мочеточника применяются различные схемы полихимиотерапии на основе цисплатина. Наиболее распространенной и эффективной является схема М-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). Схемы лечения такие же, как при раке мочевого пузыря.

Если после хирургического лечения все больные раком лоханки и мочеточника с метастазами в регионарных лимфатичесх клеток.

После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением. Первый год каждые 3 мес необходимо выполнять общие анализы мочи и крови, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, производить цистоскопию. На втором и третьем году контрольное обследование проводится каждые 6 мес, а затем 1 раз в год.