Рак мочевого пузыря
(23 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 23
ХудшийЛучший 

Статистика и эпидемиология. Частота рака мочевого пузыря (РМП) — 1-8% всех опухолей. Наиболее высокая заболеваемость выявляется у белого населения Гавайских островов, в отдельных районах Болгарии, в которых распространена балканская нефропатия, а также в некоторых областях Аргентины, США, Англии, Дании. В ряде областей Египта, эндемичных в отношении лейшманиоза, опухоли мочевого пузыря составляют до 43% всей онкологической патологии. Наименее часто рак мочевого пузыря встречается в Норвегии, Швеции, Японии, южных и западных областях США.

Мужчины болеют в 3-10 раз чаще, чем женщины. Злокачественные новообразования мочевого пузыря наиболее часто выявляются у больных в возрасте 60-80 лет. Только 5% опухолей мочевого пузыря встречается у лиц в возрасте моложе 45 лет.

Этиология. Еще в 1895 г. Rehn указал на причинную взаимосвязь между возникновением рака мочевого пузыря и анилином. Ароматические амины, которые встречаются как промежуточные или сопутствующие продукты в кожевенном, текстильном, резиновом или лакокрасочном производстве, являются облигатными канцерогенами. У 10% работников этих отраслей развиваются опухоли мочевого пузыря. Частота опухолей мочевого пузыря у рабочих, которые контактировали с чистым бета-нафтил-амином, достигает 100%. Четкая взаимосвязь прослеживается между опухолями мочевого пузыря и курением, хронической инфекцией мочевых путей, бильгарциозом, обструкцией мочевых путей, приемом фенацетина.

Международная классификация по системе TNM

Применима только для рака, папиллома исключается. Диагноз должен быть подтвержден гистологически или цитологически.

Анатомические части:

  1. Треугольник.
  2. Верхушка.
  3. Боковая стенка.
  4. Передняя стенка.
  5. Задняя стенка.
  6. Шейка.
  7. Устье мочеточника.
  8. Урахус.

TNM — клиническая классификация

Т— первичная опухоль. Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс т. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ: «плоская опухоль»),
Та — неинвазивная папиллярная карцинома,
Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань,
Т2 — опухоль распространяется на мышцы:
Т2а — опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина),
T2b — опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина),
Т3 — опухоль распространяется на околопузырные ткани:
Т3а — микроскопически,
Т3b — макроскопически (запузырные массы),
Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку:
Т4а — опухоль распространяется на простату, или матку, или влагалище,
Т4b — опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. Сторона поражения при определении категории N не учитывается.
Nx — определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным,
N0 — метастазы в регионарных узлах не определяются,
N1 — метастаз в единичный лимфатический узел, максимальный размер которого не больше 2 см,
N2 — метастазы в отдельных лимфатических узлах размером более 2 см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфатических узлах, размерами не более 5 см,
N3 — метастазы в лимфоузлах, размерами более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным,
М0 — признаки отдаленных метастазов отсутствуют,
M1 — есть отдаленные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация Критерии для определения категорий рТ, pN, рМ соответствуют критериям для определения категорий Т, N, М. G — гистопатологическая градация:

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена,
G1 — высокая степень дифференцировки,
G2 — средняя степень дифференцировки,
G3-4 — низкодифференцированные / недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия 0 ТаN0М0
TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2аN0М0
Т2bN0М0
Стадия III T3a-bN0М0
Т4аN0М0
Стадия IV T4bN0М0
Любая ТN1-2М0
Любая ТЛюбая NM1

Патологическая анатомия. В отношении гистологических форм опухолей сегодня используется гистологическая классификация Mostofi (1974).

Переходно-клеточная папиллома представляет собой нежно-ворсинчатое образование, исходящее из эпителия. В центре ворсин четко определяется кровеносный сосуд. Основание опухоли тонкое без признаков инфильтрации подлежащих тканей. Микроскопически при переходно-клеточных папилломах определяются не более 4-5 рядов переходного уротелия. Признаков атипии нет. Гистологически сложно отличить от высокодифференцированного переходно-клеточного рака.

Плоскоклеточная папиллома имеет более грубые ворсины, относительно более короткую ножку, чаще с широким основанием, и не такую яркую окраску ворсин. При микроскопическом исследовании определяется слой многослойного плоского эпителия с явлениями акантоза и гиперкератоза.

Наиболее часто встречающейся опухолью из переходного эпителия мочевого пузыря являются различные варианты переходно-клеточного рака. Макроскопически переходно-клеточный рак описывается как папиллярная опухоль с грубыми короткими, более толстыми, чем у папиллом, ворсинами на ножке, растущая в виде цветной капусты. В зависимости от типа роста различают экзофитные (папиллярные), эндофитные (солидные) и смешанные опухоли.

Плоскоклеточный рак мочевого пузыря отмечается нечасто, составляя в странах, где не встречается шистосомоз, до 5% от всех эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Чистые аденокарциномы мочевого пузыря редки (1-2%).

Клиника и диагностика. В типичных случаях клинические проявления опухолей мочевого пузыря можно объединить в виде трех синдромов: гематурии, дизурических расстройств и боли.

Для диагностики используются: лабораторные исследования, цитологическое исследование осадка мочи, ультразвуковое исследование, цистоскопия с биопсией, бимануальная пальпация.

Рентгенологическое обследование: обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей, экскреторная урография, цистография, тазовая ангиография, рентгеновская компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томографии.

Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Tis, Та и Т1). Хирургическое лечение. Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР), хирургического скальпеля (трансвезикальная резекция), лазера или плазменного скальпеля (эндовезикально или на вскрытом мочевом пузыре), криодеструкции.

Трансуретральная резекция (ТУР) — основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является диагностической процедурой, поскольку позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания. Может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях рака мочевого пузыря.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. Пятилетняя выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-1 посредством одной только ТУР составляет 60-80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем у 85% из них в течение года.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим лечением для уменьшения объема опухолевой массы перед ТУР или для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин и эподил.

Все еще неясно, что обусловливает противоопухолевый эффект внутрипузырной химиотерапии: цитотоксический эффект препарата либо иммунные механизмы, запускающиеся вследствие развития химического цистита.

Механизм действия внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ опосредован через организм пациента. М. bovis, взаимодействуя с мононуклеарами слизистой оболочки мочевого пузыря, вызывает их активацию (феномен БЦЖ-активированных киллеров), которые и реализуют противоопухолевый эффект.

Вакцина БЦЖ наиболее эффективна при низкодифференцированных опухолях.

Проанализировав в 1995 г. результаты 22 рандомизированных исследований, включивших 3899 пациентов, D.L. Lamm сделал вывод, что при поверхностном раке мочевого пузыря внутрипузырная химиотерапия не улучшает результатов трансуретральной резекции. Наиболее эффективным методом лечения поверхностных опухолей G1-2 является трансуретральная резекция без каких-либо внутрипузырных воздействий. Что касается опухолей G3, методом выбора при них является внутрипузырное введение вакцины БЦЖ.

Крупное совместное рандомизированное исследование EORTC и MRC на 2535 пациентах, завершенное в 1996 г., показало, что профилактическая внутрипузырная химиотерапия после радикальной ТУР опухолей в стадии Та-1 статистически значимо влияла только на продолжительность безрецидивного периода.

Что касается вакцины БЦЖ, то ее положительный эффект, по-видимому, сохраняется 5-10 лет, что улучшает отдаленные результаты такого лечения.

При поверхностных опухолях может быть использована также фотодинамическая терапия.

В лечении поверхностного рака мочевого пузыря можно выделить следующие основные моменты:

  1. Органосохраняющая тактика (преимущественно трансуретральная резекция).
  2. Адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективно внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, должны применяться при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (ТЮЗ), рецидивные опухоли, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), carcinoma in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия.
  3. При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли ТЮЗ в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция.

Лечение инвазивных опухолей мочевого пузыря. При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20-30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20-70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10-15% — отдаленные метастазы.

Хирургическое лечение. При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и трансвезикальная резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции.

Показания к резекции мочевого пузыря: низкая степень злокачественности, опухоли, одиночная инвазивная опухоль, первичная (нерецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и преинвазивного рака при биопсии свободной от опухоли слизистой оболочки мочевого пузыря.

В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см. Резекция стенки мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину с удалением прилежащей части перивезикального жира. Операцию следует сочетать с тазовой лимфаденэктомией.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли, отсеченной от мочеточника, производится уретеронеоцистоанастомоз.

Наиболее радикальной операцией при раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает в себя удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин — предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семевыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры, у женщин — матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища и тазовую лимфаденэктомию.

Наиболее сложная проблема при этой операции — отведение мочи. Все огромное количество методик отведения мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.

1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
а) на кожу;
б) в непрерывный кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуаров.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (артифициальный мочевой пузырь).

Наиболее прост метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Чаще всего эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием артифициального мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Пассаж мочи при этом осуществляется непрерывно — с помощью дренажных трубок моча собирается в мочеприемник.

Отведение мочи в кишечник более удобно для больных, поскольку моча выделяется в кишечник. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода — рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Больные, как правило, погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН) чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса.

Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum-Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, и для сбора ее необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.

В настоящее время разработаны методики отведения мочи после цистэктомии, позволяющие избежать постоянного истечения мочи на кожу, т.е. предусматривающие создание резервуара для накопления мочи с ее последующей эвакуацией с помощью периодической катетеризации.

Примером данной группы операций может быть операция по созданию резервуара Кокка и операция Mitrofanoff. Благодаря наличию инвагинатов кишки моча из резервуара не попадает в мочеточники и не выливается на кожу. Для выведения ее из резервуара используется катетер, который через стому на коже вводится в образованную полость. В промежутках между катетеризациями больной остается сухим.

Ректальный мочевой пузырь формируется за счет прямой кишки, в которую пересаживаются мочеточники. Проксимальный конец ее отсекается от сигмовидной кишки и ушивается наглухо.

В свою очередь сигмовидная кишка при наличии условий может низводиться на промежность рядом с прямой или выводиться на переднюю брюшную стенку в виде стомы.

Наиболее распространены различные методы создания мочевого пузыря из тонкой кишки (Ileumneoblase). После выделения 60-70 см тонкой кишки на брыжейке последнюю рассекают вдоль по противобрыжеечному краю. Затем сшивают рассеченные стенки таким образом, чтобы лишить их возможности сокращаться изоперистальтически (чаще всего сшиваются стенки в виде буквы W или U). Так формируется полость вновь создаваемого мочевого пузыря. Мочеточники пересаживаются с образованием подслизистого тоннеля, а сам, таким образом созданный пузырь опускается в малый таз, где подшивается к культе уретры. Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (Е. Hautmann), S-образная и U-образная пластики.

Послеоперационная летальность после цистэктомии до 50-х годов достигала 25-60%. По данным D. Skinner, в 1971-1977 гг. удалось снизить этот показатель до 1%. В современных условиях при отсутствии метастазов в лимфатических узлах удается добиться пятилетней выживаемости в 65-85% случаев.

Неудачи цистэктомии в основном обусловлены отдаленными метастазами, реже локальными рецидивами. После цистэктомии с лимфаденэктомией по поводу рака мочевого пузыря поражение регионарных лимфатических узлов, по данным гистологического исследования, отмечается в 20% случаев. Наибольший эффект от лимфаденэктомии получают пациенты с микрометастазами, так как около 30% из них могут быть излечены в результате операции.

Лучевая терапия. При лечении РМП лучевая терапия может применяться в качестве как самостоятельного метода, так и составной части комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения у больных РМП может выступать в качестве радикального, паллиативного и симптоматического лечения.

Цель радикальной лучевой терапии — ликвидация опухоли. При этом используются обычные режимы фракционирования дозы (разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная — до 60-64 Гр) при ежедневном ритме облучения (непрерывный курс лучевой терапии). Чаще всего применяется облучение до 38-40 Гр с последующим перерывом на 3-4 нед и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы (расщепленный курс лучевой терапии).

Противопоказания: сморщенный мочевой пузырь, множественные опухоли, вовлечение простатической части уретры, опухоль в дивертикуле, предшествующее облучение таза.

У 40% больных с инвазивной опухолью через 4-6 мес после завершения лучевой терапии опухоль в мочевом пузыре не определяется. Впоследствии у 50-65% из них возникает рецидив, а у 15-20% появляются метастазы. Таким образом, лучевая терапия по радикальной программе может излечить не более 15-30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря. Пациентам, у которых излечение не достигнуто, показана так называемая спасительная (salvage) цистэктомия. Общая выживаемость при такой тактике лечения выше — 35-40%.

Паллиативная лучевая терапия проводится при стадии Т4. Заболевание в такой распространенной стадии имеет очень плохой прогноз, и результаты лучевого лечения мало зависят от того, применяется радикальная программа облучения или паллиативная. Основная цель — не сделать больному хуже, поэтому обычно используются меньшие дозы облучения (30-40 Гр).

Противопоказания: плохое общее состояние больного и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение костных метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Как этап комбинированного лечения лучевая терапия чаще всего используется в виде предоперационного, послеоперационного или пред- и послеоперационного курсов. В зависимости от цели предоперационного облучения различают 3 его основные формы,

  1. Облучение операбельных форм злокачественных опухолей мочевого пузыря. Лучевая терапия проводится в режиме крупного фракционирования дозы (разовая — 4-6 Гр, суммарная — 18-24 Гр) с последующей операцией в течение 72 ч после последнего сеанса облучения. Цель — увеличение абластичности операции. Облучение в режиме обычного фракционирования дозы может применяться при инвазии РМП в глубокий мышечный слой и паравезикальную клетчатку. Цель — уничтожение клеток опухоли, которые не будут удалены во время цистэктомии. Проводится облучение в дозе 40-60 Гр, а операция выполняется через 3-5 нед после его окончания. Риск тазовых рецидивов после цистэктомии уменьшается с 37 до 14%. Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%, после комбинированного лечения — 45-60%.
  2. Облучение неоперабельных или сомнительно операбельных опухолей. Проводится в режиме обычного фракционирования дозы До суммарной очаговой дозы 40-60 Гр. При этом у части больных процесс становится операбельным, в остальных случаях преследуется цель добиться временной стабилизации процесса.
  3. Облучение с отсроченным органосохраняющим оперативным вмешательством. Облучение способно уменьшать размеры опухоли, что позволит выполнить радикальное хирургическое вмешательство (цистэктомию) в одном случае или органосохраняющее (ТУР или резекция мочевого пузыря) в другом. Для этого используется предоперационная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр. Операция проводится через 3-5 нед после последнего сеанса облучения.

Использование лучевой терапии после хирургического лечения показано при нерадикальных операциях, когда в краях резекционной раны при органосохраняющих операциях обнаруживаются опухолевые клетки. Все остальные показания (множественные опухоли, стадия заболевания Т3, плоскоклеточные, низко- и недифференцированные опухоли, аденокарцинома и др.) являются относительными и признаются далеко не всеми онкоурологами. Используется суммарная очаговая доза 60-70 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Системная химиотерапия. Химиотерапия может использоваться, самостоятельно при неоперабельном и метастатическом РМП или совместно с хирургическим и лучевым методами в качестве так называемой адъювантной или неоадъювантной терапии.

Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и метотрексата. Наиболее эффективной и широко используемой считается схема M-VAC. Препараты вводят внутривенно в определенной последовательности: метотрексат — по 30 мг/м2 в 1, 15 и 22-й дни, винбластин — по 3 мг/м2 во 2, 15 и 22-й дни, адриамицин — 30 мг/м2 во 2-й день и цисплатин — 70 мг/м2 во 2-й день. Однако полного излечения с помощью только химиотерапии можно добиться у 10% больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Возможно внутриартериальное регионарное введение противоопухолевых препаратов.

Прогноз. Наиболее благоприятный прогноз у больных поверхностным дифференцированным РМП при своевременно проведенном адекватном лечении.

На риск развития рецидива после радикального хирургического лечения поверхностного РМП влияют следующие признаки: стадия заболевания, степень злокачественности опухоли, наличие сопутствующей дисплазии и преинвазивного рака, размер опухоли более 50 мм, наличие опухолевой инфильтрации кровеносных и/или лимфатических сосудов, множественные опухоли (4 и более), число предьщущих рецидивов, продолжительность безрецидивного периода, положительная цитология мочевого осадка, анеуплоидия, потеря антигенов группы крови, хромосомные маркеры.

На выживаемость же и частоту развития рецидивной инвазивной опухоли влияют только 3 из перечисленных прогностических факторов: степень злокачественности, стадия первичной опухоли, наличие сопутствующего преинвазивного рака. При инвазивном и метастатическом РМП прогноз неблагоприятный.

Важным условием благоприятного прогноза являются длительное диспансерное наблюдение и систематический цистоскопический контроль (в первый год — каждые 3 мес, в течение следующих трех лет — каждые 6 мес, затем 1 раз в год).