Опухоли полового члена
(18 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 18
ХудшийЛучший 

Опухоли полового членаДоброкачественные опухоли

Эпителиальные доброкачественные опухоли включают вирусные папилломы (остроконечные кондиломы), которые представляют собой псевдоопухолевые пролиферации эпителия вирусного генеза. При длительном течении вирусные папилломы полового члена по морфологическому строению становятся аналогичными типичным кожным папилломам и могут малигнизироваться. Это позволяет относить вирусные папилломы полового члена к истинным опухолям.

Лечение. Папилломы иссекают с помощью электроножа. При обширном процессе показано круговое иссечение крайней плоти с обязательным гистологическим исследованием удаленного материала. С успехом может быть применена лазерная коагуляция или криодеструкция кондилом.

Из лекарственных препаратов местно может использоваться резорцин и резорциновая мазь. Возможно также прижигание кондилом 10-20% раствором нитрата серебра, при этом поверхность кожи вокруг кондиломы лучше предохранять нейтральной мазью.

Невирусные папилломы полового члена встречаются редко и развиваются чаще всего в закрытой полости крайней плоти при фимозе. Имеют вид разрастаний грибовидной формы на широком основании, локализующихся у венца головки полового члена или вблизи него. При гистологическом исследовании обнаруживается типичная папиллома кожи, часто с явлениями малигнизации.

Основным методом диагностики является биопсия.

Лечение. При отсутствии малигнизации после кругового иссечения крайней плоти опухоль иссекают электроножом или лазером в пределах здоровых тканей. Возможно проведение криодеструкции опухоли. При начинающейся малигнизации показано комбинированное лечение.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли встречаются крайне редко. Основные формы этих опухолей: гемангиома, ангиофиброма, лимфангиома, фибромиксома, нейрофиброма и др. В отличие от эпителиальных опухолей, они чаще локализуются в теле полового члена.

Лечение хирургическое: круговое иссечение крайней плоти или иссечение опухоли. При доброкачественной опухоли кавернозных тел рекомендуется наблюдение.

Предраковые заболевания

К предраковым процессам относятся лейкоплакия и эритроплазия полового члена.

Лейкоплакия полового члена проявляется возникновением белесоватого цвета участка утолщения многослойного плоского эпителия с избыточным ороговением, гладкой поверхностью, иногда с трещинами и поверхностными изъязвлениями. Локализуется на головке полового члена и часто сочетается с лейкоплакией слизистой оболочки ладьевидной ямки мочеиспускательного канала.

Лечение хирургическое. Показано круговое иссечение крайней плоти и электроэксцизия или лазерная коагуляция очагов лейкоплакии в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием. Необходимо постоянное (в течение всей жизни больного) диспансерное наблюдение.

Эритроплазия полового члена (эритроплазия Кейра) характеризуется появлением бляшки, слегка приподнятой над поверхностью головки полового члена (реже — над внутренним листком крайней плоти), ярко-красного цвета, с четкими краями. Поверхность ее неровная, бархатистая.

Этиология. Эритроплазия развивается в результате длительного раздражения эпителия смегмой при фимозе и несоблюдении личной гигиены. По мнению многих авторов, эритроплазия представляет собой не самостоятельное заболевание, а начальную стадию рака полового члена. Довольно часто при биопсии измененного участка обнаруживаются очаги преинвазивного рака.

Диагностика основывается на данных осмотра и биопсии.

Лечение. Основным методом лечения является лучевая терапия. Однако иногда для полного излечения достаточно выполнить круговое иссечение крайней плоти. Может также применяться лазерная коагуляция или криодеструкция.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли полового члена разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Из эпителиальных чаще всего встречается рак полового члена.

Рак полового члена

Эпидемиология. Частота заболевания значительно варьирует в различных частях света. Наиболее часто рак полового члена встречается в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки, где удельный вес его среди раковых заболеваний у мужчин составляет 10-18%, в то время как в Европе и Северной Америке — только 0,5-1%. Это связано с социально-экономическим развитием и уровнем санитарной культуры населения.

Этиология и патогенез. В последние годы утвердилось представление, что основной причиной рака полового члена является застой смегмы в полости крайней плоти. Установлена взаимосвязь рака полового члена с низкой гигиенической культурой больного, а также с наличием фимоза. Фимоз в анамнезе отмечается у 75% больных.

Определенную роль в развитии рака играют вирусы и ультрафиолетовое облучение. Заболеванию могут предшествовать папиллома, лейкоплакия, кожный рог, эритроплазия и др.

Патологическая анатомия. Рак полового члена — это рак кожи органа. Наиболее часто (в 48% случаев) опухоль локализуется на головке полового члена.

Различают экзофитную и эндофитную формы рака полового члена. При экзофитной форме опухоль имеет сосочковое строение, по виду напоминает цветную капусту. При эндофитной форме представляет собой бляшку, узел или плоские бугристые разрастания. Эта форма опухоли особенно часто встречается при врожденном фимозе и характеризуется высокой злокачественностью.

Метастазирует рак полового члена чаще всего лимфогенным путем в регионарные (пахово-бедренные, подвздошные) лимфатические узлы. Отдаленные метастазы (в печень, легкие, кожу) встречаются значительно реже.

Наиболее распространенной гистологической формой является плоскоклеточный рак с различной степенью ороговения.

Международная классификация по системе TNM

Применяется только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические части:

  1. Крайняя плоть.
  2. Головка.
  3. Тело полового члена.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Та — неинвазивная бородавчатая карцинома,
Т1— опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань,
Т2 — опухоль распространяется на губчатое тело уретры или кавернозные тела,
Т3 — опухоль распространяется на мочеиспускательный канал или предстательную железу,
Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие структуры.

N — регионарные лимфоузлы. Регионарными для полового члена являются поверхностные и глубокие паховые и тазовые лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле,
N2 — множественные метастазы в поверхностных паховых лимфатических узлах или билатеральные метастазы,
N3 — метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах или в лимфатических узлах таза с одной или с обеих сторон.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
М1 — имеются отдаленные метастазы.
pTNM — патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
ТаN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т1N1М0
Т2N0-1М0
Стадия III Т1-2N2М0
Т3N0-2М0
Стадия IV Т4N1-3М0
Т1-4N3М0
Т1-4N0-3M1

Клиника. Рак полового члена не имеет патогномоничных симптомов. Первый объективный признак его — появление на внутренней поверхности крайней плоти или головке полового члена патологического образования самого различного характера (эрозия, язвочка, трещина, бородавчатые разрастания, папилломы, узелки и просто уплотнение и гиперемия). Болевых ощущений обычно не отмечается.

В связи с тем что нередко рак полового члена развивается при закрытой полости крайней плоти, начало заболевания протекает бессимптомно. При сдавлении опухолью или воспалительным инфильтратом наружного отверстия мочеиспускательного канала больные жалуются на затрудненное мочеиспускание и даже задержку мочи. При некрозе опухоли возможны довольно интенсивные кровотечения.

Метастатически пораженные лимфатические узлы обычно плотные, безболезненные, округлой, реже овальной формы, различной степени подвижности. По мере роста опухоли образуются некротические язвы, которые могут приводить к интенсивным аррозионным кровотечениям.

Диагностика. Основой диагностики является физикальное обследование больного.

Окончательный диагноз устанавливают на основании данных инцизионной биопсии, при которой кусочки ткани следует брать из глубины опухоли и на границе со здоровой тканью.

О вовлечении в процесс кавернозных тел позволяет судить кавернозография и ультрасонография. Для диагностики местного распространения опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных органов рекомендуется проводить рентгеновскую компьютерную и ядерно-магнитную томографию.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Эксцизия опухоли. Полная эксцизия опухоли может использоваться при отсутствии глубокой инфильтрации и подразумевает резекцию полового члена, отступив 2 см от видимого края опухоли; производится многофокусная биопсия со дна раны и краев отсечения.

Частичная ампутация полового члена может быть применена при локализации опухоли на головке или при поражении дистальной части тела полового члена.

Радикальная ампутация полового члена включает в себя полное удаление пораженного опухолью органа с наложением промежностной уретростомы.

Эмаскуляиия отличается от полной ампутации полового члена тем, что дополнительно удаляется мошонка и оба яичка. Операция показана при распространении опухоли на кожу или органы мошонки.

Лимфаденэктомия. Паховая лимфаденэктомия остается основой в лечении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Операцию лучше выполнять через 2-3 нед после операции на половом члене. Общепризнанной операцией в настоящее время является пахово-бедренная лимфаденэктомия, предложенная в 1934 г. Дюкеном. Пахово-бедренные лимфатические узлы, расположенные в скарповском треугольнике над и под широкой фасцией бедра вдоль сосудистого пучка, удаляются единым блоком с клетчаткой, фасцией и большой подкожной веной бедра.

При интактных паховых лимфатических узлах метастатического поражения тазовых лимфатических узлов практически не наблюдается. В то же время у 30% больных с метастатическим поражением паховых в процесс вовлечены и тазовые лимфоузлы. Поэтому таким пациентам рекомендуется дополнительно проводить тазовую лимфаденэктомию.

Лучевая терапия. Перед проведением лучевой терапии больному необходимо выполнить циркумцизию. Данное вмешательство позволяет уменьшить объем опухолевой массы, облегчает оценку эффективности проводимого лечения, уменьшает побочные эффекты лучевой терапии, такие как слизеобразование, зуд, зловонный запах, вторичная инфекция и парафимоз.

По применяемой технике лучевое воздействие можно разделить на две группы — брахитерапию и дистанционную лучевую терапию.

Брахитерапия подразумевает под собой локальное облучение путем введения радиоактивного источника в опухоль (внутритканевая брахитерапия) или путем непосредственного наружного контакта радиоактивного источника с Опухолью (плезио-брахитерапия). Плезиобрахитерапия может проводиться при поверхностных опухолях полового члена, локализующихся в дистальной части органа. Используется специальный контейнер, состоящий из внутреннего цилиндра, в который помещается половой член, и наружного цилиндра, в котором находится иридий-192. Время экспозиции и количество иридия рассчитывается таким образом, чтобы суммарная очаговая доза на опухоль составила 60 Гр, а на уретру только 50 Гр.

Внутритканевая брахитерапия является быстрой и легко выполнимой процедурой, позволяет подвести к опухоли дозу в 70 Гр за 5-7 дней при равномерном распределении в опухолевой ткани. Установка игл выполняется под общей или эпидуральной анестезией с предварительной установкой уретрального катетера Фолея. Металлические полые иглы вводятся параллельно в поперечном направлении на расстоянии 1-1,5 см одна от другой. Брахитерапия в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится больными и дает удовлетворительные результаты.

Дистанционная лучевая терапия обычно применяется при ограниченно инвазивных опухолях или преинвазивной карциноме. При этом в зону облучения включают также 1-2 см ткани, окружающей видимую или пальпируемую границу опухоли. Используются различные способы фиксации полового члена.

Чаще всего применяется режим фракционирования по 2-3,5 Гр в день до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр. Однако при обычном режиме фракционирования по 2 Гр в день суммарная очаговая доза может быть доведена до 65-70 Гр, если для профилактики поздних фиброзов последние 5-10 Гр подводятся узким полем только на опухоль.

Лучевая терапия в лечении регионарных метастазов. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов и после нерадикальных лимфаденэктомии лучевая терапия проводится до суммарной очаговой дозы 60 Гр, а в зону облучения включаются подвздошные области до бифуркации общих подвздошных артерий. При нерезектабельных лимфатических узлах, а также при рецидивах опухоли в паховых областях суммарная очаговая доза может быть увеличена до 65-70 Гр за 6-7 нед.

Химиотерапия. При раке полового члена обычно используются блеомицин, цисплатин, 5-фторурацил, метотрексат и винкристин в виде монотерапии и в различных сочетаниях. Наиболее эффективен блеомицин, позволяющий получить от 30 до 60% полных и частичных регрессий.

Химиотерапия используется как при локальных опухолях, так и при наличии отдаленных и регионарных метастазов. F.H. Dexeus et al. (1990) получили 11% полных и 67% частичных регрессий, используя при раке полового члена с регионарными метастазами следующую схему полихимиотерапии: блеомицин — 15 мг внутривенно в 1-5-й дни, цисплатин — 20 мг внутривенно в 1-5-й дни, метотрексат — 200 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни.

Высокоэффективным оказалось сочетанное использование блеомицина с лучевой терапией при локальном раке полового члена (F. Edsmyr, 1985; A.G. Maiche, 1989): блеомицин — 15 мг в день внутримышечно в 1-5-й дни 1, 3, 5-й нед (общая доза 225 мг) + лучевая терапия в суммарной дозе 45-60 Гр. Такое лечение позволило получить 45% полных регрессий, а органоуносящие операции пришлось выполнить только у 9% больных.

Прогноз. При больших опухолях хирургическое лечение дает более высокие результаты, чем лучевая терапия, в то время как при опухолях менее 4 см в диаметре отдаленные результаты этих методов лечения практически не отличаются. Вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов является очень важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных раком полового члена с интактными лимфатическими узлами составляет 85-90%, а при метастатическом поражении паховых лимфатических узлов данный показатель не превышает 30-45%. Вовлечение в процесс тазовых лимфатических узлов снижает пятилетнюю выживаемость еще на 20%. При наличии множественных отдаленных и регионарных метастазов прогноз неблагоприятный.

Профилактика рака полового члена заключается в соблюдении правил личной гигиены, ранней ликвидации фимоза и своевременном лечении предраковых заболеваний.

Неэпителиальные злокачественные опухоли полового члена

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще других встречаются саркомы (ангиосаркома, фибросаркома, миосаркома, нейросаркома) и пигментные опухоли (меланосаркома, меланома). В отличие от эпителиальных форм они чаще локализуются в теле полового члена.

Метастазируют опухоли в регионарные лимфатические узлы. Меланомы и меланосаркомы рано дают метастазы в легкие, печень, кости и другие органы.

Диагностика основывается на данных биопсии. При пигментных опухолях, по мнению большинства онкологов, биопсия противопоказана из-за опасности диссеминации опухолевых клеток.

Лечение комбинированное. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной ампутации полового члена с двусторонним удалением паховых и бедренных лимфатических узлов (операция Дюкена). После операции проводят лучевую терапию.

Прогноз неблагоприятный.