Доброкачественные опухоли

Эпителиальные истинные доброкачественные опухоли — это чаще всего аденомы предстательной железы. Они локализуются в самой ткани железы в виде небольших узлов мягкой консистенции с гладкой поверхностью. Протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, главным образом во время вскрытия. Эти опухоли при их гистологической верификации не требуют специального лечения. Необходимо обратить внимание на следующий факт: «аденомой предстательной железы» часто называют доброкачественную гиперплазию предстательной железы, что является неправильным.

Рак предстательной железы

Эпидемиология. Рак предстательной железы (РПЖ) — самое распространенное заболевание среди онкоурологической патологии. В настоящее время эта болезнь занимает 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин старше 50 лет.

Самая высокая заболеваемость РПЖ отмечается среди негритянского населения США. В Европе заболеваемость остается высокой в Скандинавских странах (Швеция — 52 случая на 100000 мужского населения, Голландия — 60 на 100000). Однако по-прежнему не отмечается роста заболеваемости РПЖ среди жителей Бомбея (Индия), Шанхая (Китай) и в Японии.

Этиология и патогенез. Установленные факторы риска (доказаны). Возраст — наиболее важный фактор риска, приблизительно 70% мужчин старше 80 лет имеют гистологические признаки рака предстательной железы. Вероятность развития рака простаты — менее чем 1 на 10000 у мужчин до 39 лет, 1 на 103 у мужчин 40-59 лет и 1 на 8 у мужчин 60-79 лет (Wingo et al., 1995).

Наследственные РПЖ составляют приблизительно 9% всех раков простаты и 45% всех случаев у мужчин моложе 55 лет (Carter et al., 1992).

Вероятные факторы риска (подтверждены не всеми исследованиями). Риск заболевания увеличивается при повышенном потреблении животных жиров.

Потенциальные факторы риска (не доказаны). Вазорезекция, повышенное содержание в пище кадмия, витамина А, низкий уровень витамина D, урогенитальные инфекции.

Основная роль в развитии РПЖ принадлежит андрогенам, которые сами по себе не являются канцерогенами, а играют роль стимулирующего фактора в развитии злокачественной опухоли предстательной железы.

Патологическая анатомия. Гистологически различают следующие виды эпителиальных злокачественных опухолей предстательной железы: аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, крибриформная, солидная или трабекулярная, прочие); переходно-клеточный рак; плоскоклеточный рак; недифференцированный рак. Рак железистой структуры (аденокарцинома) встречается в 90% случаев.

Наиболее распространена во всем мире система оценки морфологической степени злокачественности (grade) по Gleason (1977). Система Gleason предполагает подразделение гистоструктуры аденокарциномы на пять вариантов строения — от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до абсолютно недифференцированных солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения показателя преобладающих в материале опухолевых структур с показателем иного, но менее распространенного признака.

Международная классификация по системе TNM

Классификация по системе TNM для аденокарциномы. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 — опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами:
Т1а — опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% от резецированной ткани,
T1b — опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% от резецированной ткани,
T1c — опухоль диагностируется с помощью игловой биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена),
Т2 — опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу:
Т2 а — опухоль поражает одну долю,
Т2 b — опухоль поражает обе доли.

Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но не пальпируемая и не визуализируемая, классифицируется как T1c.

Т3 — опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:
Т3а — выход за пределы капсулы,
Т3b — опухоль распространяется на семенной пузырек(ьки).

Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.

Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы:
Мх — определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным,
М0 — признаки отдаленных метастазов отсутствуют,
M1 — отдаленные метастазы:
M1a — поражение нерегионарных лимфатических узлов,
M1b — поражение костей,
М1с — другие локализации отдаленных метастазов.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. Однако категории рТ1 не существует, поскольку объема ткани обычно недостаточно для определения более высокой категории рТ.

Группировка по стадиям

Классификация по системе TNM для переходно-клеточной карциномы простаты (простатической части мочеиспускательного канала)

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Tis pu — карцинома in situ с поражением простатической части уретры,
Tis pd — карцинома in situ с поражением протоков предстательной железы,
Т1 — опухоль инфильтрирует субэпителиальную соединительную ткань,
Т2 — опухоль инфильтрирует любые следующие структуры: строму предстательной железы, губчатое тело, периуретральную мышцу,
Т3 — опухоль инфильтрирует любые следующие структуры: пещеристое тело за пределами капсулы простаты, шейку мочевого пузыря (распространение за пределы предстательной железы),
Т4 — опухоль инфильтрирует другие прилежащие органы (инвазия мочевого пузыря).

N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле,
N2 — метастазы до 2 см в нескольких лимфатических узлах или метастаз в одном узле, но более 2 см в наибольшем измерении.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Клиника. Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. Симптомы появляются в более поздних стадиях и могут быть разделены на две основные группы:

• I — связанные с непосредственным поражением предстательной железы опухолью (учащенное болезненное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, гемоспермия)
• II — связанные с генерализацией опухолевого процесса (боли в различных отделах скелета).

Диагностика. В последние годы первое и наиболее значимое место в диагностике РПЖ среди лабораторных тестов занимает исследование в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА). В возрасте 70—80 лет верхняя граница нормы колеблется от 2 до 4 нг/мл. При уровне ПСА 4-10 нг/мл вероятность выявления РПЖ составляет 5%, 10-20 нг/мл — 20-30%, 20-30 нг/мл — 50-70%, более 30 нг/мл — 100%.

Пальцевое ректальное исследование по-прежнему играет важную роль в диагностике РПЖ. Более информативным методом является трансректальное ультразвуковое исследование.

Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика при РПЖ применяются в основном для обнаружения метастазов.

Пункционная трепан-биопсия — один из наиболее достоверных легко выполнимых методов морфологической верификации диагноза РПЖ. Одним из обязательных условий биопсии предстательной железы является взятие материала из 6 точек (по 3 в каждой доле) — так называемая секстантная биопсия. Материал для гистологического исследования может быть получен также при трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы.

Тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ), которая может выполняться двумя способами: открытой операцией и лапароскопически, позволяет точно установить стадию процесса.

Лечение. Пациентам с 0 и I-II стадиями РПЖ показано радикальное хирургическое лечение (радикальная простатэктомия) или лучевая терапия на первичный очаг по радикальной программе до СОД 64-70 Гр (дистанционная или внутритканевая лучевая терапия). Результаты пятилетней выживаемости одинаковы для обоих методов и составляют 80-90% при I стадии и 76% при II стадии. Но десятилетняя выживаемость несколько различна: после радикальной простатэктомии — 60%, после лучевой терапии — 55%. Таким образом, радикальная простатэктомия может быть рекомендована пациентам, которые, учитывая их возраст, могут прожить более 10 лет.

Радикальная простатэктомия включает удаление всей предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, окружающими тканями и тазовыми лимфатическими узлами. Наличие метастазов в тазовых лимфатических узлах является противопоказанием для выполнения этой операции. В связи с этим при решении вопроса о показаниях к радикальной простатэктомии применяют тазовую лимфаденэктомию, посколькy при гистологическом исследовании лимфатических узлов метастазы обнаруживаются значительно чаще, чем при нехирургических методах исследования.

Больным с III стадией заболевания может быть рекомендована полная андрогенная блокада (сочетание антиандрогенов с кастрацией называется «максимальной андрогенной блокадой») с проведением лучевой терапии на предстательную железу по радикальной программе. Антиандрогены — это препараты, которые предотвращают связывание тестостерона с клетками тканей-мишеней, селективно блокируя андрогензависимые рецепторы опухоли. Прием антиандрогенов должен осуществляться в зависимости от уровня ПСА. При снижении его до 0 нг/л и исчезновении опухолевых очагов при трансректальном УЗИ антиандрогены могут быть отменены. Основным методом восстановления нормального мочеиспускания при острой или хронической задержке мочи является трансуретральная резекция простаты (ТУРП).

Наибольшую проблему составляет лечение пациентов с IV стадией заболевания. На первом этапе им может быть рекомендована полная андрогенная блокада. При поражении тазовых лимфоузлов без отдаленных метастазов проводится лучевая терапия на первичный очаг и зону регионарного метастазирования. Если у пациента выявлены отдаленные метастазы, то, как правило, проводится только гормонотерапия. Кастрация может быть хирургической или медикаментозной. Медикаментозная достигается назначением аналогов ЛГРГ (лютеинезирующий гонадотропин-рилизинг гормон). Наиболее известные и широко используемые во всем мире аналоги ЛГРГ, применяемые для лечения РПЖ, — золадекс и декапептил. Препараты вводятся каждые 28 дней. За 7-10 дней до их введения необходимо назначить антиандрогены. Для системного воздействия на костные метастазы может применяться 89Sr хлорид (метастрон).

Флюцином в качестве монотерапии принимают внутрь по 250 мг три раза в день. В случае сочетания кастрации и терапии флюциномом кратность приема препарата может быть уменьшена до двух раз в день. Касодекс в дозе 50 мг удобен тем, что принимается 1 раз в сутки. Андрокур в дозе 50 мг применяется по 2 таблетки 2-3 раза в день. Если больному выполнена орхиэктомия или он получает аналоги ЛГРГ, препарат можно назначать по 2 таблетки 1-2 раза в день. Андрокур-депо в дозе 300 мг вводится внутримышечно 1 раз в 7-10 дней, а в сочетании с кастрацией 1 раз в 14 дней.

Кроме того, возможно лучевое воздействие на отдельные метастатические очаги, что, несомненно, улучшает качество жизни пациента.

При развитии вторичной гормонорезистентности опухоли может быть начата терапия эстрацитом и полихимиотерапия. Для системного воздействия на костные метастазы может применяться 89Sr хлорид (метастрон).

Прогноз при раке предстательной железы, как правило, благоприятный. Однако он зависит от стадии заболевания, морфологии и степени дифференцировки опухоли, возраста больного, наличия сопутствующей патологии, адекватного лечения и регулярного наблюдения за больным. Лечение IV стадии РПЖ направлено на улучшение качества жизни пациентов.