Злокачественные опухоли костей
(8 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 8
ХудшийЛучший 

Остеоидная саркома. По частоте занимает первое место среди всех злокачественных новообразований костей, составляя, по данным разных авторов, от 30 до 80% первичных сарком скелета. Встречается преимущественно у лиц детского, юношеского и молодого возраста (10-30 лет). Несколько чаще болеют лица мужского пола. Поражает главным образом метафизы длинных трубчатых костей, составляющих коленный сустав (примерно половина наблюдений), а также плечевой кости. На первом месте стоит поражение бедренной, затем большеберцовой и плечевой костей. Реже опухоль локализуется в лопатке, костях таза, черепа и др. Главный симптом заболевания — боли, которые становятся постоянными, прогрессируют в своей интенсивности и оказываются мучительными. По мере развития процесса возникают и другие клинические признаки — припухлость, опухоль различной величины, расширение кожных вен, повышение местной температуры. Появляются хромота, иногда легкая контрактура в суставе. В некоторых случаях могут возникать патологические переломы. Для остеогенных сарком весьма характерно раннее метастазирование в легкие; метастазы в лимфатических узлах наблюдаются лишь в единичных случаях.

Рентгенологически различают три формы остеогенных сарком: остеолитическую, остеопластическую (склеротическую) и смешанную. Остеолитическая форма характеризуется появлением в кости очага деструкции различных размеров с нечеткими неровными контурами, который располагается обычно эксцентрически. На первых этапах заболевания периостальная реакция почти не выражена. В дальнейшем происходит разрушение коркового слоя, отчетливо выявляется периостальная реакция с образованием характерного периостального козырька. При остеопластической форме в очаге поражения кость неравномерно уплотнена, веретенообразно утолщена. По мере роста опухоли надкостница отслаивается и возникает периостальный козырек. Образуются игольчатые, пластинчатые, гребневидные или веерообразные периостальные разрастания (спикулы). Рост опухоли и разрушение костного вещества происходят в одинаковой степени как по длиннику, так и по поперечнику кости. Костно-мозговой канал довольно быстро выполняется опухолью, на фоне которой могут прослеживаться участки обызвествления.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН используют (в дополнение х TNM-классификации) следующие клинико-рентгенологические стадии, характеризующие течение остеогенной саркомы: I стадия — боль (периодическая, неопределенная), припухлость на уровне поражения, на рентгенограммах очаг поражения кости не распространяется за ее пределы; II стадия — боль (периодическая или постоянная), припухлость на уровне поражения, на рентгенограммах опухолевый очаг с поражением кортикального слоя, периостозы, внекостный компонент саркомы, метастазы в легком и скелете (отдаленные и skip-метастазы); III стадия — боль (постоянная, ночная), припухлость, нарушение функции конечности, на рентгенограммах обширные поражения кости, преимущественно всех ее слоев, распространение процесса на мягкие ткани, внекостный компонент, патологический перелом, отдаленные метастазы в легком и скелете.

В ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с доброкачественными образованиями, рентгенологически имитирующими остеогенную саркому. К ним относятся, в частности, доброкачественные костеобразующие опухоли, усталостные переломы, остеобластомы, другие менее злокачественные варианты остеогенной саркомы, как, например, паростальная остеосаркома. Порой трудно отличить иное высокодифференцированное образование, например фиброзную дисплазию, от фибробластической остеогенной саркомы low grade. При необходимости используют весь набор клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.

Диагноз остеогенной саркомы должен быть верифицирован гистологически с обязательным определением степени дифференцировки опухоли. Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности, в частности степень злокачественности остеогенной саркомы в каждом конкретном случае, размер, объем, локализация, распространенность опухоли, общее состояние и возраст больного.

Лечение. В последние полтора-два десятилетия изменилась тактика лечения остеогенной саркомы, причем лечебную программу существенно корригируют с учетом клинических, рентгенологических и, главным образом, морфологических (лечебный патоморфоз) изменений, наступающих в опухоли в результате проводимого неоадъювантного лекарственного лечения.

В настоящее время уже не вызывает сомнений целесообразность комплексного лечения локализованной остеогенной саркомы, включающего неоадъювантную полихимиотерапию, хирургическую операцию (органосохраняющую или ампутацию) и адъювантную полихимиотерапию. Однако, несмотря на многолетнее изучение целого ряда научно-исследовательских протоколов (Т-4, Т-7, Т-10, Т-12, COSS-82, COSS-86, COSS-96), до сих пор отсутствует единая концепция по применению вполне определенного варианта полихимиотерапии при остеогенной саркоме. Вполне справедливым является мнение Н.Н. Трапезникова с соавт. (1998), полагающих, что наиболее перспективным подходом к этой проблеме является максимально раннее использование всех активных в отношении остеогенной саркомы противоопухолевых препаратов (адриамицин, цисплатин, высокие дозы метотрексата с лейковорином, комбинация BCD, ифосфамид с уропротекторами, например месной, и др.) и индивидуальный подбор той или иной схемы лекарственного лечения. Концепция «неоадъювантной химиотерапии» получила широкое признание у онкологов, поскольку она способствует более эффективному воздействию на микрометастазы, уменьшению (порой значительному) мягкотканного компонента, что облегчает выполнение органосохраняющей операции и дает возможность на основании определения реакции опухоли на предоперационные курсы полихимиотерапии выделять больных с лучшим прогнозом (при некрозе опухоли > 90%), уменьшая у них объем послеоперационной химиотерапии, а также иденфицировать больных из группы высокого риска, то есть с меньшими терапевтическими изменениями в опухоли. У таких больных с химиорезистентными опухолями показано применение чередующихся курсов полихимиотерапии, с тем чтобы повысить их шансы на излечение. Некоторые исследователи включают при этом в программу лечения модифицирующие воздействия, в частности общую искусственную гипертермию с гипергликемией.

На сегодняшний день большее число больных остеогенной саркомой подвергаются органосохраняющему лечению, чем ампутации, при равных шансах быть излеченными. Однако следует подчеркнуть, что не при всех опухолях могут предприниматься органосохраняющие операции. Они не показаны при:

  1. опухолях больших размеров с вовлечением в процесс магистральных нервов и сосудов;
  2. опухолях, располагающихся в нижней трети большеберцовой кости, когда результаты органосохраняющей операции оказываются функционально менее благоприятными, чем «подколенное протезирование»;
  3. опухолях у детей, когда стандартная органосохраняющая операция может привести (в результате роста длины конечности) к дефекту в 15 см и более;
  4. опухолях, удаление которых сопряжено с проведением линии разреза через очаг поражения или в недостаточном отдалении от него.

Больным с метастатическими формами остеогенной саркомы проводится полихимиотерапия по различным схемам, используемым в обычных или особых (общая гипертермия, гипергликемия) условиях. При солитарных метастазах в легких, когда первичная опухоль удалена, метастатическое поражение других органов не установлено, а срок между вмешательством на первичной опухоли и обнаружением метастазов превысил по крайней мере полгода, представляется целесообразным удаление одиночного (одиночных) метастаза в легких на фоне продолжающегося лечения.

Прогноз. Поданным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Н.Н. Трапезников с соавт., 2000), до 1970-х годов, когда единственным методом лечения был хирургический, более 90% больных погибали от прогрессирования метастазов. При применении послеоперационной химиотерапии по схеме САР или адриамицином 5-летняя выживаемость увеличилась соответственно до 60 и 45%, а при использовании предоперационной внутриартериальной химиотерапии адриамицином, лучевой терапии (36 Гр), операции и адъювантной химиотерапии 5-летняя выживаемость была на уровне 55-60 %. С 1998 г. в этом онкологическом центре применяется более агрессивная схема: до операции проводят 4 курса адриамицина внутривенно в дозе 90 мг/м2, в 1-4-й дни и цисплатина внутриартериально — 120 мг/м2 в 5-й день, затем при выраженном ответе проводят 6 курсов химиотерапии теми же препаратами, а при слабом — метотрексатом — 8 г/м2 и ифосфамидом — 10 г/м2. Интенсификация лекарственной терапии повышает количество объективных ответов, в частности главный прогностический показатель — степень некроза опухоли. По данным Н. Honeggera et al. (1991), у больных с 80-100% степенью некроза опухоли частота 5-летней безрецидивной выживаемости составила 81%, а у больных со степенью некроза опухоли менее 80% этот показатель был равен 44 %. G. Rosen et al. (1997) приводят данные Клиники Мейо, согласно которым при адекватном лечении остеогенной саркомы 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 70 и 69%.

При оценке прогноза следует иметь в виду и ряд других факторов:

  • у женщин прогноз лучше, чем у мужчин;
  • при опухолях бедренной кости хуже, чем при поражении плечевой кости, при котором прогноз хуже, чем при локализации новообразования в большеберцовой кости;
  • у детей моложе 10 лет прогноз хуже, чем у детей более старшего возраста;
  • телеангиэктатический вариант имеет крайне неблагоприятный прогноз;
  • при опухолях размером 15 см и более прогноз значительно ухудшается;
  • у больных с повышенным уровнем щелочной фосфатазы прогноз хуже.

Наиболее неблагоприятный прогностический фактор при остеогенной саркоме — отдаленные метастазы: 5-летняя выживаемость больных с клинически выявленными метастазами составляет только 11%, а медиана выживаемости — 20 мес (P. Meyers et al., 1991).

Саркома Юинга. Занимает второе место по частоте после остеогенной саркомы, составляя от 10 до 16% всех злокачественных опухолей костей скелета. Заболевание встречается в основном у детей (10-15 лет, редко — моложе 5 лет), подростков и людей молодого возраста. Лица мужского пола поражаются примерно вдвое чаще, чем женского. Характерная локализация опухоли — метафизы и диафизы длинных трубчатых костей, кости таза, ребра, позвонки, хотя новообразование может встречаться в любом отделе скелета.

В начале заболевания появляются тупые боли в месте поражения, постоянно нарастающие и усиливающиеся по ночам. К числу ранних симптомов относятся повышение температуры тела вплоть до 39-400С, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. По мере развития опухоли возникают внешние ее проявления в виде припухлости, покраснения кожи и других признаков воспалительного процесса. Боль может утихнуть, припухлость уменьшиться лейкоцитоз снизиться, но спустя некоторое время эти симптомы проявляются с новой силой. При пальпации опухоль имеет неравномерную консистенцию: участки хрящевой плотности чередуются с эластическими. Опухоль болезненна, неподвижна границы ее нечеткие, местная температура тела повышена. Адекватно интенсивности болевого синдрома и увеличению опухоли нарушается функция конечности. В некоторых случаях возникает патологический перелом. Рентгенологическая картина зависит от фазы развития заболевания. В начальном периоде в диафизе обнаруживаются мелкие, едва различимые очаги деструкции и некоторое отслоение надкостницы. Костномозговой канал расширен. В дальнейшем появляются крупные очаги просветления и типичная для саркомы Юинга периостальная реакция — слоистый, луковичного характера периостит, отдельные слои которого возникают с каждой новой вспышкой. Реже, в основном при быстром росте опухоли, наблюдается игольчатый лучистый периостит. Диафиз кости равномерно утолщается. При поражении плоских костей определяется обычно крупноочаговая деструкция без соответствующей периостальной реакции. Саркому Юинга следует дифференцировать в первую очередь с подострым остеомиелитом. Обязательна морфологическая верификация саркомы Юинга. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических, рентгенологических и микроскопических данных.

Характерные особенности саркомы Юинга — пестрота клинической картины, чрезвычайная агрессивность с бурным гематогенным метастазированием в кости (кости осевого скелета, череп, таз, позвоночник), легкие (45-65%), печень, а также в лимфатические узлы (20%) и др. По данным ряда авторов, срок появления метастазов в среднем составляет 11 мес.

Лечение. Учитывая биологические особенности опухоли Юинга с ее высокой чувствительностью к химиотерапевтическим средствам и облучению, в настоящее время при ее лечении проводят комплексную терапию с использованием различных мультидисциплинарных протоколов.

Американские авторы (G. Rosen et al., 1997) используют следующую комплексную схему (Т-21):

  1. амбулаторно в течение 9 дней вводят ифосфамид и месна в дозе 20 г/м2 (расщепленной дозой);
  2. затем следует прием филграстима (Filgrastim, G-CSF) в дозе 480 мкг ежедневно в течение 8 дней;
  3. после восстановления показателей крови назначается доксорубицин в дозе 50 мг/м2 ежедневно 2 дня;
  4. после первоначального курса химиотерапии и фиксирования ответа опухоли назначается лучевая терапия в дозе от 40 до 45 Гр;
  5. хирургическое вмешательство, вид которого зависит от локализации первичной опухоли; при простом поражении конечности или ребер производится резекция очага единым блоком после трех или четырех курсов химиотерапии и завершения курса предоперационной лучевой терапии.

В последующем проводится адъювантная лучевая и химиотерапия.

В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина использовали следующие три основные программы (Н.М. Иванова, 1998):

Первая программа (1986-1989 гг.): на I этапе проводили 4 курса полихимиотерапии с 3-недельным интервалом между ними по схеме: винкристин — 1,5 мг/м2 в 1-й день внутривенно струйно, адриамицин — 50 мг/м2 в 1-й день внутривенно капельно, циклофосфан — 1200 мг/м2 во 2-й день внутривенно капельно; на II этапе осуществляли облучение первичного очага поражения (СОД 55-60 Гр) на фоне 4 курсов полихимиотерапии по схеме: винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день, дактиномицин — 10-15 мкг/кг внутривенно в 1-5-й дни с 3-недельным интервалом; на III этапе проводили полихимиотерапию, идентичную таковой на I этапе, состоящую из 5-7 курсов с интервалами между курсами до 4-5 нед.

Вторая программа (1988-1991 гг.) была интенсифицирована включением в нее препаратов платины в дозе 100-120 мг/м2 на I и II этапах лечения и обязательным хирургическим вмешательством в объеме органосохраняющих операций при операбельных локализациях опухоли (ребра, малоберцовая кость, ключица, лопатка), которое проводили после предоперационного облучения.

Третья программа (1989-1995 гг.), оказавшаяся наиболее перспективной, включала в себя следующие этапы: на I этапе проводили 4 курса регионарной полихимиотерапии по схеме: винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно струйно, в 1-й день, платидиам — 100 мг/м2 внутриартериально на 3-й день, адриамицин — 30 мг/м2 внутриартериально на 4-й и 5тй дни, интервалы между курсами составляли 3 нед; на II этапе проводили облучение первичного очага поражения в СОД 57 Гр на фоне потенцирования 4 курсами полихимиотерапии по схеме, идентичной двум предыдущим программам. При операбельных локализациях выполняли органосохраняющую операцию. На последнем этапе проводили адъювантную полихимиотерапию (7-8 курсов) с 4-5-недельными интервалами между курсами. Предпринимались альтернирующие курсы полихимиотерапии по схемам: винкристин+адрйамицин+циклофосфан+платидиам и винкристин+адриамицин+циклофосфан. При суммарной дозе адриамицина 400-500 мг/м2 или каких-либо отклонениях со стороны внутренних органов схема полихимиотерапии менялась: винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни, дактиномицин — 10-15 мкг/кг внутривенно во 2, 5, 9 и 14-й дни, метотрексат — 0,5-1,0 мг/кг внутривенно на 2, 5, 9 и 14-й дни. Введение цитостатиков струйное.

Двухлетняя выживаемость детей при использовании описанных выше программ составила соответственно 42, 56 и 85% причем двухлетний безрецидивный период отмечен у 51, 69 и 91% детей. В связи с изложенным представляется весьма обоснованным утверждение сотрудников НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН о том, что современные подходы к комплексному лечению саркомы Юинга у детей заключаются в интенсификации полихимиотерапии и активизации оперативных вмешательств, преимущественно органосохраняющих, с использованием соответствующих схем лечения при операбельных и неоперабельных локализациях опухолей. При операбельных первичных опухолевых процессах (ребра, малоберцовая кость, ключица, лопатка) на первом этапе проводится химиолучевое лечение, на втором — хирургическое вмешательство и на третьем — послеоперационное облучение и адъювантная полихимиотерапия. При местно-распространенном первично неоперабельном опухолевом процессе основным методом является химиолучевая терапия.

При лечении взрослых больных саркомой Юинга заслуживает внимания следующая трехэтапная программа.

На первом этапе проводятся четыре блока полихимиотерапии с 3-недельным интервалом между ними. При объеме опухоли менее 100 мл (группа стандартного риска) используется схема VALA (винкристин —1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждого курса; доксорубицин — 30 мг/м2 внутривенно в 1 -й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии; ифосфамид — 2000 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1-3-й дни каждого курса; месна — 2000 мг/м2 внутривенно в виде 24-часовой инфузии в 1-3-й дни, 600 мг/м2 вводится перед началом инфузии ифосфамида; актиномицин D — 0,5 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-3-й дни каждого четного курса). При объеме опухоли более 100 мл (группа высокого риска) используется схема EVALA (этопозид [VP-16] — 150 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1-3-й дни каждого курса; винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждого курса; доксорубицин — 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии; ифосфамид — 2000 мг/м2 в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1-3-й дни каждого курса; месна — 2000 мг/м2 внутривенно в виде 24-часовой инфузии в 1-3-й дни, 600 мг/м2 вводится перед началом инфузии ифосфамида; актиномицин D — 0,5 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-3-й дни каждого четного курса).

Второй этап лечебной программы включает локальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное). Предоперационная лучевая терапия проводится у больных с планируемым оперативным вмешательством, если при рестадировании после 2 курсов индукционной химиотерапии регрессия мягкотканного компонента опухоли составляет менее 50%. Начало предоперационной терапии — 6-я нед от начала лечения. Суммарная очаговая доза 45 Гр. Хирургическая операция выполняется после 4 курсов индукционной химиотерапии, обычно на 12-й нед от начала лечения. При проведении предоперационной лучевой терапии операция производится после восстановления показателей крови и прекращения кожной лучевой реакции (обычно 18-я нед от начала лечения). Показания к послеоперационной лучевой терапии определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам, определяемой по данным морфологического исследования. Лучевую терапию начинают после 2-го курса адъювантной химиотерапии (6-й курс химиотерапии от начала лечения) на 19-20-й нед. Если оперативное вмешательство не выполняется, лучевую терапию начинают сразу после 4 курсов индукционной химиотерапии в СОД 55 Гр.

Третий этап лечебной программы состоит из 10 курсов химиотерапии с интервалом между курсами 3 нед, которые начинают сразу после локального лечения. У больных группы стандартного риска химиотерапию проводят по схеме VACA (винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждого курса; доксорубицин — 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии; циклофосфан — 1200 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждого курса; актиномицин D — 0,5 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-3-й дни каждого четного курса). У больных группы высокого риска проводят химиотерапию по схеме EVALA. При отсутствии излечения первичного очага после завершения химиолучевого лечения, возникновении осложнений со стороны первичного очага (распад, кровотечение, патологические переломы без надежды на консолидацию из-за большого объема поражения и т.д.) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности или удаление пораженной плоской кости.

При метастазах саркомы Юинга в легких используется комплексная терапия, состоящая из лучевого и лекарственного лечения. Можно применять крупнопольное облучение, особенностью которого является одномоментное лучевое воздействие на весь объем одного или обоих легких и локальное облучение.

Приведенными схемами далеко не исчерпываются многообразные разрабатываемые и используемые в различных онкологических учреждениях программы лечения саркомы Юинга (например, протоколы AAS#1, CESS 81, CESS 86 и др.). В настоящее время, однако, уже не вызывает сомнений тот факт, что результаты лечения саркомы Юинга могут быть улучшены путем совершенствования методов лечения на основе поиска эффективных схем полихимиотерапии (в обычных или модифицированных условиях), оптимизации методик облучения и выбора адекватных (по сроку и объему) хирургических вмешательств.

Группу крайне высокого риска представляют больные саркомой Юинга с метастазами в костях или с поражением костного мозга, которые не могут быть излечены традиционной полихимиотерапией. По мнению ряда исследователей, они должны лечиться при помощи агрессивной терапии с возможным применением так называемых экспериментальных методов. Одним из надежных современных подходов является инфузионная химиотерапия с аутотрансплантацией костного мозга. При этом первичное новообразование и вторичные изменения должны контролироваться максимально, поскольку саркома Юинга имеет выраженную склонность к рецидивированию в месте первичного расположения опухолевых масс и в зонах поражения метастазами.

Прогноз заболевания зависит от ряда факторов, в частности от исходной распространенности и локализации опухолевого процесса, гистологического варианта, характера лечения. По сводным данным на 1983 г., пятилетняя выживаемость больных саркомой Юинга варьировала от 4,5 до 24% (Н.Н. Трапезников с соавт., 1989). Успехи полихимиотерапии в современных программах комплексного лечения привели к существенному улучшению результатов: показатели пятилетней выживаемости достигают 60-70% (Н.Н. Трапезников с соавт., 1996, 1998).

Хондросаркома. Составляет 7-13% всех первичных злокачественных опухолей костей. Встречается обычно улиц старше 30 лет, поражая несколько чаще мужчин. В молодом возрасте хондросаркомы представлены в более злокачественном варианте. Локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях, костях таза и грудной клетки. Различают центральную и периферическую формы хондросаркомы по отношению к самой кости. Вторичные хондросаркомы — малигнизация хрящевых новообразований — встречаются в 7-15 % случаев. Клиническое течение хондросарком относительно медленное, но вместе с тем встречаются и быстротекущие варианты заболевания, особенно у детей и подростков. Клиническая симптоматика хондросарком зависит от локализации опухоли в кости и вовлечения в процесс близлежащих органов и тканей. При периферических хондросаркомах ведущий симптом — появление медленно увеличивающейся неподвижной овальной плотной опухоли, которая может быть бугристой и болезненной при пальпации. В дальнейшем по мере роста опухоли присоединяются симптомы, связанные с давлением ее на нервные стволы и органы. Наиболее коварно протекают хондросаркомы отдельных участков тазовых костей, когда опухоль растет по направлению к тазовым органам. При центральных хондросаркомах ведущим симптомом являются боли, вначале незначительные и непостоянные, а затем усиливающиеся и беспокоящие больных даже в покое. Движения в близлежащем суставе ограничены и болезненны. После прорыва кортикального слоя опухоль выходит за пределы кости и инфильтрирует мягкие ткани. Метастазы хондросаркомы развиваются в относительно поздние сроки заболевания. Характерно гематогенное метастазирование (в легкие, печень, головной мозг), но возможно и лимфогенное — в регионарные лимфатические узлы. В распознавании хондросарком существенное значение принадлежит рентгенологическому методу. На рентгенограммах периферические хондросаркомы представлены плотной опухолью с нечеткими контурами, в центре которой отмечаются значительные обызвествления и множественные очаговые тяжистые обызвествления, идущие к периферии. Имеет место эрозия и умеренный склероз кости на поверхности, обращенной к прилежащей опухоли. При центральных хондросаркомах, локализующихся преимущественно в метафизах или метадиафизах, на рентгенограммах выявляется очаг деструкции овальной формы, распространяющийся на значительное протяжение по костномозговой полости. Кость веретенообразно вздута. Корковый слой утолщен, на некоторых участках может быть истончен или разрушен, что свидетельствует о выходе опухоли за пределы кости. На фоне опухоли выявляются характерные для хондросаркомы точечные или пятнистые обызвествления. Периостальные наслоения имеют слоистый или игольчатый рисунок, менее выраженный, чем при остеогенных саркомах. Хондросаркома может разрушить эпифизарный хрящ и прорасти в полость сустава. Клинико-рентгенологические данные, в том числе результаты компьютерной томографии, имеют существенное значение при диагностике хондросарком, однако диагноз должен быть верифицирован морфологическим исследованием с указанием степени дифференцировки опухолевых элементов. Следует вместе с тем иметь в виду, что взятый при биопсии кусочек новообразования может быть представлен доброкачественной или высокодифференцированной опухолевой тканью, тогда как рядом может располагаться более агрессивный участок опухоли, определяющий в конечном счете общую характеристику заболевания. Этот факт необходимо учитывать при формировании или коррекции окончательной лечебной программы.

Лечение. Основной метод лечения больных хондросаркомой — хирургический, состоящий в проведении широких оперативных вмешательств типа ампутаций, экзартикуляций конечностей, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса, или в широкой резекции кости с пластическим замещением дефекта (органосохраняющая операция). Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и размеров очага поражения, степени злокачественности опухоли, возраста пациента. При сомнениях в возможности выполнения радикальной операции с целью перевода опухоли в резектабельное состояние и повышения вероятности выполнения органосохраняющих операций (пластика аллотрансплантантом, эндопротезирование металлическими конструкциями) представляется целесообразной пред- и/или послеоперационная лучевая терапия, а при высокозлокачественных вариантах опухоли — полихимиотерапия или химиолучевая терапия в обычных условиях или с использованием методов селективной химио- и радиомодификации. По мнению ряда американских исследователей, для больных хондросаркомой, у которых достаточно благоприятен прогноз по выживаемости, или для молодых людей методом выбора является аллотрансплантация; для пациентов старшей возрастной группы эндопротезирование при помощи металлических конструкций позволяет значительно ускорить период реабилитации и улучшить качество жизни.

Для большинства больных остается высоким риск местного рецидивирования. Что касается легочных метастазов, то они могут возникать достаточно поздно. При солитарных метастазах в легких, отсутствии метастазов в других органах, общем удовлетворительном состоянии больного может быть целесообразным хирургическое вмешательство на легком.

Прогноз. При высокодифференцированных хондросаркомах, доступных полному радикальному хирургическому лечению, 5- и 10-летняя выживаемость достаточно высока. Даже больные с опухолями таза, которые трудны для удаления, могут иметь средний срок выживаемости до 10 лет (при условии повторных хирургических вмешательств и проведения лучевой терапии). При низкодифференцированных формах хондросарком прогноз значительно хуже, и больные могут погибать в течение ближайших двух лет. В целом, поданным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 5-летняя выживаемость при первичной хондросаркоме составляет 39,8%, при вторичной — 81,4 % (Н.Н. Трапезников с соавт., 1983); такая разница объясняется тем, что при вторичной хондросаркоме обычно встречаются более дифференцированные варианты опухолей.

Выделяемые отдельно в современной гистологической классификации «дедифференцированные хондосаркомы» и «мезенхимальные хондросаркомы» отличаются более злокачественным течением и должны лечиться соответственно как «остеогенная саркома» и «саркома Юинга».

Злокачественная фиброзная гистиоцитома и фибросаркома кости. Эти злокачественные опухоли костей представляют собой сходные и практически идентичные нозологические единицы. Фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) состоят из злокачественной веретеноклеточной стромы, в большинстве случаев обильно продуцирующей коллаген, а в младшей возрастной группе — остеоид. Встречаются редко (2-4% от всех первичных злокачественных опухолей костей), одинаково часто поражают лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах. Существует точка зрения, что ЗФГ возникает в тканях с хроническим повреждением, отсюда и развитие опухолей с большой частотой в зонах облучения, областях инфаркта кости, в педжетоидных очагах и даже в виде дедифференцированной хондросаркомы.

В большинстве случаев рентгенологическая картина ЗФГ или фибросаркомы кости представлена литическим очагом. Локализация этих опухолей в костях скелета аналогична таковым при остеогенной саркоме, с преимущественным поражением бедренной, большеберцовой кости, костей таза, хотя опухоль может встречаться и в других костях скелета. Описываются как высокодифференцированные (low-grade), так и низкодифференцированные (high-grade) варианты ЗФГ и фибросаркомы. Они могут возникать как периостальные опухоли, подобно паростальной остеогенной саркоме, причем паростальная ЗФГ имеет низкую степень злокачественности. Фиброзная строма ЗФГ располагается циркулярно, а фибросаркомы — «линейно» или в виде «елочки», хотя чаще практически невозможно отличить одну опухоль от другой.

Клиническая картина ЗФГ и фибросаркомы имеет сходство с клиникой остеогенной саркомы: боль и наличие опухоли в пораженной области, которая при рентгенологическом исследовании имеет признаки злокачественного поражения кости. Литический характер опухоли часто приводит к развитию патологического перелома, наличие которого, как правило, является плохим прогностическим признаком, в частности при выполнении органосохраняющей операции, как и для выживаемости вообще.

Клиническое обследование при ЗФГ и фибросаркоме соответствует таковому при остеогенной саркоме.

Лечение ЗФГ и фибросаркомы в принципе идентично таковому при остеогенной саркоме, поскольку прогноз этих опухолей одинаково неблагоприятен без проведения адекватного лечения, хотя, естественно, имеются и определенные отличия. Так, высокодифференцированные образования подлежат только радикальной резекции кости с опухолью в едином блоке и с адекватной пластикой или ампутации, экзартикуляции конечности. При высокозлокачественных же ЗФГ и фибросаркомах кости требуется применение пред- и послеоперационных курсов полихимиотерапии. Чувствительность ЗФГ и фибросарком кости к современным схемам и режимам предоперационной полихимиотерапии доказана рядом исследователей, причем установлено, что в действительности на основании степени патоморфоза после предоперационной химиотерапии легче предсказать прогноз при высокозлокачественных соединительнотканных опухолях костей, чем при остеогенной саркоме. Выбор послеоперационных схем специального лечения зависит от степени патоморфоза после предоперационной полихимиотерапии. Что касается лучевой терапии, то она может быть назначена в случаях нерадикального удаления ЗФГ, малочувствительных к химиотерапии или недоступных для хирургического лечения, так как описан ряд случаев удовлетворительного ответа опухоли на облучение со стабилизацией процесса в течение 6 лет. Полагают, что ЗФГ с обильным содержанием гистиоцитов являются радиочувствительными, а опухоли преимущественно фибробластического строения относительно радиорезистентными. Границы полей облучения должны быть по возможности шире, с включением областей потенциального мягкотканного и костномозгового распространения опухолевых элементов.

Прогноз. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в результате использования при лечении ЗФГ органосохраняющих операций с внутриартериальной предоперационной химиотерапией сначала адриамицином, а затем и цисплатином удалось снизить частоту рецидивов опухоли с 36,4 до 19,5% и повысить уровень 5-летней выживаемости на фоне адъювантной химиотерапии с 42,1 до 54,3% (Н.Н. Трапезников с соавт., 1998)