Разное

Хирургическое лечение меланом кожи
(8 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 8
ХудшийЛучший 
Article Index
Хирургическое лечение меланом кожи
Продолжение
All Pages

Хирургический метод может как использоваться самостоятельно, так и быть составляющей частью комбинированного, комплексного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере связано со своеобразием биологических и морфологических особенностей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническому метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легкостью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так называемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченными возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере совершенствования техники хирургических вмешательств, включая разработку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиальных разногласий в отношении объема хирургических операций, показаний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к комбинированному и комплексному лечению.

Хирургическое лечение слагается из оперативного вмешательства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению как самостоятельному методу могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах или, по данным некоторых авторов, с одиночными подвижными метастазами в них.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на А—5 см на конечностях и 5—8 см на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см и до 15—18—20 см соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, пери-фокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфоотгока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I—П уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т. е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т. е. на расстоянии не менее 4—5 см от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий: в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба они иссекаются в едином блоке (так называемые моноблочные операции — см. ниже).

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т. д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц, однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют наряду с положительными характеристиками ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны; при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т. д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Пластика местными тканями включает в себя такие способы: а) мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи; б) пластика дефекта тканей кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутом на ножке, перемещенным с соседнего участка; в этом случае ширина ножки не должна быть менее одной трети длины образованного кожного лоскута, а угол поворота — не более 90°; в) пластика раневого дефекта двумя встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами. Пластика перемещенными встречными лоскутами используется чаще всего при локализации меланомы на коже спины и поясничной области. При всех вариантах пластики местными тканями необходим тщательный гемостаз во время операции, полноценное дренирование раны методом непрерывной активной аспирации в течение 2—3 сут. Особое внимание следует уделять наложению повязок, поскольку даже незначительное давление сказывается на кровоснабжении перемещенных тканей.

Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна: верхняя конечность, голень, стопа, кисть, волосистая часть головы, спинка носа и т. д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер. Полнослойный кожный лоскут обычно выкраивают в подвздошных областях. Лоскуты перфорируют, укладывают на раневой дефект, расправляют и подшивают к кожным краям отдельными шелковыми швами. В местах, где лоскут недостаточно хорошо прилежит к дну раны («парусит»), его подшивают к подлежащим тканям отдельными тонкими шелковыми или кетгутовыми швами. На лоскут накладывают слой марли, несколько слоев рыхлых марлевых шариков, обильно смоченных синтомициновой эмульсией или глицериновым маслом. Полную перевязку раны производят через 6—8 дней после операции.

Комбинированная кожная пластика предполагает собой сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант показан в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

Аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся на коже нижней трети голени в области ахиллового сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов в сочетании со свободной аутодермопластикой. Наш опыт показал, что микрохирургическая аутотрансплантация может проводиться только на фоне удовлетворительного общего состояния больного и должна выполняться при дефиците тканей в зоне пластики и невозможности перемещения тканей в эту область на фиксированной сосудистой ножке или же когда равноценный результат не может быть достигнут с помощью несвободной пластики.

Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т. е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение, профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Однако следует иметь в виду и данные других авторов, в том числе сотрудников МНИОИ им. П. А. Герцена, указывающих на то, что в 14—75% случаев профилактическая регионарная лимфаденэктомия может оказаться лечебной. В связи с изложенным заслуживают серьезного внимания результаты рассмотрения вопроса о целесообразности профилактической лимф-аденэктомии на Всесоюзном симпозиуме «Клиника и лечение меланом», состоявшемся в 1990 г. Участники симпозиума, обсудив эту проблему, пришли к выводу, что вопрос о профилактической регионарной лимфаденэктомии должен решаться дифференцированно, индивидуально у каждого больного. Как указывается в резолюции симпозиума, такая операция может производиться у больных с высоким риском метастазирования, при сочетании ряда неблагоприятных прогностических факторов, толщине опухоли более 2 мм по A. Breslow, III—IV уровнях инвазии по W. H. Clark, изъязвлении поверхности опухоли и снижении иммунологических показателей преимущественно у больных мужчин. На необходимость дифференцированного подхода к профилактической регионарной лимфаденэктомии с учетом наиболее значительных прогностических признаков указывают интересные и весьма важные в профилактическом отношении исследования Р. И. Вагнера с соавт.. Авторы на материале НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова посредством ретроспективного многофакторного анализа клинико-морфологических данных больных первичной меланомой кожи выявили комплекс факторов риска регионарного метастазирования первичных опухолей для различных анатомических локализаций. В связи с существенной практической значимостью разработанного комплекса, который может быть использован в качестве ориентира при решении вопроса о профилактической лимфаденэктомии, приводим основные его положения в изложении авторов.

Кожа головы и шеи: мужской пол, возраст 50—69 лет, локализация на коже шеи и височной области, IV и V уровни инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность ожидаемого регионарного метастазирования при наличии двух и более факторов риска составляет 59,3%.

Кожа верхних конечностей: изъязвление эпидермиса над опухолью, V уровень инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 4,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии всех трех факторов риска — 66,7%.

Кожа туловища: мужской пол, возникновение первичной опухоли de novo, изъязвление эпидермиса над опухолью, III, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 2,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии трех и более факторов риска — 58,2%.

Кожа нижних конечностей: мужской пол, возраст 40—59 лет, локализация на коже стопы, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность регионарного метастазирования при наличии у пациента трех и более факторов риска — 52,7%.

В итоге авторы пришли к заключению, что при выявлении признаков высокой вероятности метастазирования целесообразна профилактическая регионарная лимфаденэктомия.

Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции); б) в отсроченном порядке — через 2—3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического изучения опухоли; в) в ближайшем или отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При этом чаще всего используются типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате. Приводим краткое их описание.

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Разрез кожи в подмышечной области начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружнонижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или в близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анато-мическими особенностями локализации новообразования.

Рассекают подкожную клетчатку. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Крючками ее оттягивают кнутри и кверху, после чего из фасциального футляра выделяют латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатклетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка, начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды.

Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе. Трубку фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие ее должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка.

Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3—4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.


Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Эта операция предпринимается, как правило, при наличии показаний к профилактической лимфаденэктомии. Разрез кожи начинается от вершины бедренного треугольника, ведется по передней поверхности бедра кверху через середину пахового сгиба и заканчивается в 5—6 см выше его. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожу отсепаровывают в стороны: медиально — до бугорка лонной кости или середины лобка в верхнем отделе и до нежной мышцы бедра — в нижнем, латерально — до передней верхней ости подвздошной кости в верхнем отделе и до края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, — в нижнем. У основания отсепарованных лоскутов на бедре рассекают жировую клетчатку и мышечную фасцию. Выше пупартовой связки (на 5—6 см) рассекают и сдвигают книзу клетчатку и фасцию, покрывающие апоневроз наружной косой мышцы живота. В нижнем отделе раны, у вершины бедренного треугольника выделяют, перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра. Начиная снизу, острым и тупым путем выделяют намеченный к удалению блок тканей, обязательно вместе с мышечными фасциями и клетчаткой, расположенной по ходу бедренных сосудов. При этом большую подкожную вену бедра в верхнем ее отделе перевязывают и пересекают у места впадения ее в бедренную вену. Затем растягивают внутреннее отверстие бедренного канала, подтягивают, перевязывают и пересекают проходящие через него ткани (клетчатку, лимфатические сосуды), препарат удаляют. Внутреннее отверстие бедренного канала суживают одним-двумя шелковыми швами. Производят тщательный гемостаз. Обнаженные бедренные сосуды целесообразно прикрыть портняжной мышцей, так как при этом создается хорошая «подложка» для отсе-парованных кожных лоскутов. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол медиального лоскута в нижнем его отделе. Края кожных лоскутов отсекают по всей длине раны на ширину 0,5—1,0 см. Накладывают швы на кожу. Трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3—5 дней. К давящим повязкам, валикам и т. д. прибегать не следует. Во избежание натяжения кожных лоскутов и нарушения их трофики целесообразно, по крайней мере в течение первых 3—5 дней после операции, держать конечность в положении легкого сгибания в тазобедренном суставе.

Расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Эта операция производится тогда, когда имеются верифицированные гистологически до или в ходе только что описанной операции метастазы опухоли в бедренных или паховых лимфатических узлах. В таких случаях верхней точкой разреза в бедренно-пахово-подвздошной области должна быть по крайней мере середина расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Ход операции до момента перевязки и пересечения большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену аналогичен ходу пахово-бедренной лимфаденэктомии. После этого рассекают подвздошно-гребешковую связку. Пупартову связку пересекают у места прикрепления ее к подвздошной кости. Затем от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к пупку на протяжении 6—8 см рассекают ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины и отворачивают вместе с пупартовой связкой медиально. Осторожно тупым путем брюшину отслаивают от забрюшинной клетчатки и отодвигают кверху. Начиная от бифуркации аорты, вскрывают влагалище общих и наружных подвздошных артерии и вены. Выделяют клетчатку, располагающуюся вдоль этих сосудов, вместе с фасциями и низводят эти ткани на бедро, включая их в общий удаляемый препарат. При этом удаляют также, по возможности единым блоком, и лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке. После тщательного гемостаза послойно восстанавливают целостность брюшной стенки. Забрю-шинное пространство дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через прокол тканей над крылом подвздошной кости. Пупартову связку в наружном ее отделе подшивают к надкостнице передней верхней ости подвздошной кости, а в медиальном — к куперовой связке. Далее ход операции такой же, как и при пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Парааорталъно-подвздоилно-паховая лимфаденэктомия. Эта операция производится при опухолях пахово-подвздошной области. Она включает в себя кроме эксцизии опухоли удаление паховой, подвздошной и парааортальной клетчатки вместе с лимфоузлами. Направление разреза кожи определяется локализацией и размерами опухоли, но он обязательно продолжается параллельно крылу подвздошной кости и далее вверх до XII ребра. Пересекают пупартову связку у места прикрепления ее к подвздошной кости и ткани брюшной стенки до париетальной брюшины. Тупым путем брюшину отслаивают и вместе с другими тканями отодвигают кнутри. При этом обеспечивается свободный доступ к аорте и подвздошным сосудам. Рассекают фасцию m. ileopsoas и отодвигают ее кнутри, включая в удаляемый препарат. Вскрывают влагалище подвздошных сосудов, разрезают ткани над аортой. Выделяют, перевязывают и пересекают парааортальную клетчатку тотчас ниже отхождения почечных сосудов. Тупым и острым путем клетчатку вместе с лимфоузлами и фасцией постепенно отделяют от аорты. Далее ход операции аналогичен подвздошно-паховому этапу расширенной бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Обязательно дренирование забрюшинного пространства трубкой, выведенной наружу через прокол тканей в поясничной области.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Эта операция производится при определяемых одиночных подвижных пораженных метастазами шейных лимфатических узлах или предпринимается в превентивных целях. Производят Т-образный разрез кожи на шее. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно краю нижней челюсти в 2—3 см ниже его от подбородка до сосцевидного отростка, вертикальная — от места пересечения горизонтальной части разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и далее вниз до ключицы к месту прикрепления латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх — на 1—2 см выше края нижней челюсти, латерально — до края трапециевидной мышцы, медиально — до средней линии и книзу — до ключицы. Подкожную мышцу отсекают по границам отпрепарованных лоскутов. В нижненаружном углу раны пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из фасциальных футляров выделяют поочередно грудино-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Обнажают край трапециевидной мышцы и иссекают клетчатку бокового треугольника шеи. Над ключицей перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Клетчатку выводят из-под края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают футляр внутренней яремной вены, снизу вверх выделяют клетчатку и лимфатические узлы вдоль яремной вены. Затем в верхнем отделе раны пересекают нижний полюс околоушной железы или производят субтотальную (тотальную) паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (предварительно рана расширяется кверху), при этом удаляют лимфатические узлы околоушной зоны, включая узлы, располагающиеся под капсулой железы. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы и добавочный нерв. Выделяют клетчатку позади и латерально от нерва. Выделяют ткани подчелюстной области с подчелюстной железой. Над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию. Перевязывают и пересекают проток подчелюстной железы. Выделяют клетчатку подбородочной области. Препарат удаляют единым блоком. Осуществляют тщательный гемостаз. Края грудино-ключично-сосцевидной и грудиноподъязычной мышц сближают и сшивают кетгутовыми швами, хорошо укрывая при этом сосудисто-нервный пучок. Края кожи сшивают, рану дренируют в течение 2—4 дней резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подсоединяемыми к вакуум-системе.

Операция Крайла. Эта операция показана при множественных подвижных определяемых клинически метастазах, а также при одиночных, но ограниченно подвижных, спаянных с грудино-ключично-сосцевидной мышцей или внутренней яремной веной метастатических лимфоузлах.

Сущность основного варианта операции Крайла состоит в удалении на одной стороне в едином блоке подбородочных, подчелюстных, шейных (поверхностных и глубоких) лимфоузлов, окружающей их клетчатки, фасций, внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной и подкожной мышц, подчелюстной железы в области, ограниченной снизу — ключицей, сверху — краем нижней челюсти, медиально-средней линией шеи и латерально-наружным краем трапециевидной мышцы.

Существует множество разрезов, рекомендуемых при операции Крайла: поперечные, угловые, линейные, створчатые, Т-образные, Z-образные и т. д. Наиболее удобным и рациональным при основном варианте операции Крайла является двойной звездчатый разрез по Мартину в модификации Р. И. Вагнера. Он включает вертикальный разрез, идущий косо над грудино-ключично-сосцевидной мышцей между точками, находящимися соответственно на уровне подъязычной кости по переднему краю кивательной мышцы и на уровне перстневидного хряща. В верхней из этих точек соединяются два разреза, один из которых идет от подбородка кзади и вниз, другой — от сосцевидного отростка кпереди и вниз; в нижней точке соединяются также два разреза — один из области надгрудинной ямки и другой из нижненаружного угла бокового треугольника. Лоскуты отпрепаровывают над подкожной мышцей, прикрытой поверхностной фасцией, кверху — за край нижней челюсти, к сосцевидному отростку, кнутри — за среднюю линию шеи, кзади — за край трапециевидной мышцы и книзу — до ключицы. Рассекают фасции по средней линии шеи от подъязычной кости до яремной вырезки. Фасции с передней яремной веной и лимфоузлами отпрепаровывают от грудиноподъязычной мышцы, удаляют клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. Рассекают подкожную мышцу над прикреплением к ключице, выделяют надключичную клетчатку, освобождают и пересекают над местом прикрепления к грудине ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кверху, отделяют рыхлую клетчатку. Вскрывают влагалище сосудистого пучка. Выделяют, перевязывают и пересекают над ключицей внутреннюю яремную вену. Верхний отрезок вены осторожно отделяют от общей сонной артерии и блуждающего нерва. На уровне ключицы вблизи от артерии перевязывают также наружную яремную вену. При операции в этом отделе слева необходимо помнить о грудном лимфатическом протоке с тем, чтобы действовать осторожно и не повредить его. Клетчатку пересекают здесь небольшими участками и тщательно перевязывают. Блок тканей отделяют от общей сонной артерии до переднего края трапециевидной мышцы и в нижненаружном углу бокового треугольника пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, а иногда и поперечную артерию лопатки.

Следующий этап оперативного вмешательства состоит в выделении всего блока тканей бокового треугольника шеи. При этом обнажают лестничные мышцы, перевязывают и пересекают восходящую артерию шеи, на высоте 3—3,5 см над ключицей у наружного отдела трапециевидной мышцы пересекают добавочный нерв, а также нижние стволы шейного сплетения (четвертый шейный нерв надо пересечь дистальнее отхождения диафрагмального нерва). Потягивая за блок тканей кверху и кнутри, освобождают стенку футляра от m. levator scapulae и т. splenius capitis до сосцевидного отростка. В медиальном отделе раны выделяют блок тканей до бифуркации сонной артерии. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы включают в препарат. Нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая по передней поверхности общей сонной артерии, сохраняется (она служит ориентиром для отыскания нерва). Выделение препарата доводят до подбородочного и подчелюстного фасциального футляров.

Затем можно прибегнуть к одному из двух вариантов.

По одному варианту далее выделяют ткани подбородочной и подчелюстной зон, спереди назад отделяя и отсекая их от края нижней челюсти по ходу прикрепления подкожной мышцы. У края челюсти перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. После выделения подчелюстной слюнной железы пересекают и перевязывают ее проток и вторично лицевую артерию (экстракапсулярно). Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ним рассекают нижний полюс околоушной железы, перевязывают и пересекают задние лицевую и ушную вены. Выделяют почти до основания черепа внутреннюю яремную вену, которую перевязывают и пересекают. Затем отсекают от сосцевидного отростка грудино-ключично-сосцевидную мышцу и удаляют весь блок выделенных тканей.

При другом варианте операции вначале пересекают нижний полюс околоушной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосцевидного отростка. Затем выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Дальнейшее выделение блока тканей ведут к подбородку, удаляя экстракапсулярно ткани подчелюстной и подбородочной зон, перевязывая и пересекая соответствующие сосуды и протоки.

После тщательного гемостаза кожные лоскуты укладывают на свои места и сшивают края кожи. Рану дренируют обычно двумя полиэтиленовыми или резиновыми дренажами, подсоединяемыми на 3—4 дня к вакуумной системе.

Выше описан основной вариант операции Крайла. При различных нозологических формах и локализациях злокачественных новообразований в этот базовый вариант вносят соответствующие изменения и дополнения. При лечении больных с метастазами меланомы кожи лица и головы в основной блок удаляемых тканей включают также лимфатические узлы околоушной области, субтотально резецированную часть или полностью удаленную околоушную железу, позадиушные и затылочные лимфатические узлы.

Моноблочные хирургические операции. Эти операции предусматривают широкое иссечение первичного очага меланомы в едином блоке с путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Н. Н. Трапезников с соавт., обобщив солидный литературный материал и собственный опыт, пришел к выводу, что показания к моноблочной операции следует ставить индивидуально с учетом следующих положений.

1. Моноблочные операции наиболее целесообразны в случаях, когда опухолевый процесс ограничен небольшим первичным очагом меланомы, расположенным вблизи непораженного регионарного лимфатического коллектора (бедро, плечо, ягодица, лопаточная область, проекция большой грудной мышцы, область головы и шеи, низ живота).

2. В каждом конкретном случае показания к моноблочной операции должны быть тщательно взвешены с учетом клинических особенностей меланомы, ее локализации, пола и возраста больного, сопутствующих заболеваний, возможностей пластики и т. д.

3. При меланоме с явными регионарными метастазами показания к моноблочным операциям должны быть более ограниченными и устанавливать их следует осторожно: в основном при одиночных, небольших и подвижных метастатически пораженных лимфоузлах, расположенных недалеко от первичной опухоли.

4. Моноблочные операции нецелесообразны при множественных или крупных «вколоченных» регионарных метастазах, при подозрении на инвазию коллекторов второго и более высокого порядка, при появлении внутрикожных метастазов по ходу путей лимфооттока, между первичной опухолью и регионарными метастазами. Авторы справедливо считают, что в таких случаях, когда очень трудно установить границы распространения процесса, рациональнее проявить разумную сдержанность и ограничиться минимальным объемом хирургического вмешательства, поскольку расширенная операция в этих условиях может способствовать генерализации опухолевого процесса.

При планировании моноблочных операций учитывают локализацию первичной опухоли, анатомию лимфатической системы в оперируемой области, направление отводящих лимфатических путей, возможности и особенности пластического закрытия раневого дефекта в каждом конкретном случае. Первичную опухоль иссекают в блоке тканей в виде круга или овала, от которого выкраивают кожно-подкожно-фасциальный лампас шириной от 2/3 до 1/2 диаметра круга или овала по направлению к зоне регионарного лимфатического аппарата, который выделяют по хирургическим правилам лимфаденэктомии и включают в единый непрерывный удаляемый препарат. Начинать операцию советуют с выкраивания кожно-подкожно-фасциального лампаса и регионарной лимфаденэктомии, чтобы блокировать пути лимфоотгока до начала манипуляций на первичной опухоли. Такой подход представляется нам весьма целесообразным. Послеоперационную рану закрывают посредством пластики местными, перемещенными или трансплантированными тканями.

Двусторонняя регионарная лимфаденэктомия. Эти операции иногда приходится выполнять при локализации первичного очага на коже туловища вблизи средней линии тела, в области пупка или на пояснице в проекции пупка, т. е. в зонах лимфоразделов между правой и левой, нижней и верхней половинами туловища. Речь идет о двусторонней подмышечно-подключично-подлопаточной, двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомиях или об одномоментных хирургических вмешательствах как на подкрыльцовом, так и на паховом лимфатических коллекторах. В техническом отношении эти операции предполагают те же хирургические

манипуляции, что и при односторонних регионарных лимфаденэктомиях. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

Выше приведены основные положения, с которыми сталкивается онколог при хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при начальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет должен быть отдан комбинированному или комплексному методам лечения.