Ранняя меланома
(15 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 15
ХудшийЛучший 

Термин «ранняя меланома» является, несомненно, весьма условным, так как под клинической маской его может скрываться субклинически метастазирующая или даже генерализованная меланома. Тем не менее с позиций современных представлений о ранней онкологической патологии этот собирательный термин имеет существенное практическое значение, поскольку ранние формы меланомы могут быть надежно излечены, причем простым хирургическим методом. Так, например, показано, что иссечение меланом толщиной менее 1 мм обеспечивает пятилетнюю выживаемость больных не менее чем в 90% случаев, причем частота рецидивов в этот период незначительна. Если же опухоль имеет толщину более 3,5 мм, то первичное хирургическое удаление ее у больных без выявленных отдаленных метастазов дает возможность безрецидивной и безметастатической пятилетней выживаемости лишь в 50% случаев. Также, здесь приведена зависимость результата лечения лишь от одного прогностического признака. Однако даже этот пример иллюстрирует крайнюю необходимость выявления меланомы кожи в ранней стадии. Опыт онкологов тех стран, в которых интенсивно пропагандируют и профессионально применяют программы раннего распознавания меланомы, включающие самообследование и тщательное регулярное медицинское наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания, указывает на наличие значительных резервов повышения эффективности лечения в условиях выявления ранних стадий опухоли и начальных этапов малигнизации.

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего исследование образования на коже, по поводу которого обратился пациент, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации:

• быстрый рост невуса, ранее остававшегося неизмененным или увеличивавшегося медленно;

• уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков;

• изменение пигментации (усиление или уменьшение);

• появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

• выпадение волос с его поверхности;

• появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания;

• появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Приведенные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики меланомы кожи. Сотрудники программы «Меланома ВОЗ» приводят даже две специальные таблицы, содержащие перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков (рис. 1, табл. 2,3). Первую из них, так называемую ABCD-систему, широко используют в США, другую — в Шотландии.

 

Табл. 2. ABCD-система признаков малигнизации образований на коже

А

Asymmetry

Асимметрия

В

Boundary

Граница

С

Colour

Цвет

D

Dimension

(diameter > 6 mm)

Величина

(диаметр > 6 мм)

 

Табл. 3. Глазговская 7-точечная система признаков малигнизации образований на коже

 

1

Change in size

Изменение размеров, объема

2

Change in shape

Изменение формы, очертаний

3

Change in colour

Изменение цвета

4

Inflammation

Воспаление

5

Crusting or bleeding

Образование корки или кровоточивость

6

Sensory change

Изменение ощущений, чувствительности

7

Diameter > 7 mm

Диаметр > 7 мм

 

Рис. 1. ABCD — памятка для ранней диагностики меланомы

Большинство ранних, или «тонких» (толщина менее 1 мм), меланом имеет диаметр меньше 6—8 мм и относится к поражениям in situ или к pT1 и даже, по данным немногочисленных авторов, к рТ2. Вместе с тем некоторые из них, в частности лентигомеланомы, могут иметь относительно более широкую распространенность. Такие меланомы зачастую представлены в виде атипичных родинок (Dysplastic nevi). «Тонкие» меланомы в большинстве случаев характеризуются вялым течением. Большинство из них обнаруживают в процессе других медицинских исследований, например измерений артериального давления, или члены семей (до 25% случаев). Типичные черты для подозрения или установления диагноза «тонких» меланом: возникновение новых или наличие прежних, но растущих и изменившихся пигментированных поражений на коже; при несколько более развитой меланоме очертания поражения становятся неровными, пигментация его варьирует в таких оттенках, как коричневый, черный, серый. В настоящее время в литературе преобладает мнение, что большая часть «тонких» меланом возникает на основе предшествующих невусов, причем даже в большей степени, чем это наблюдается в случаях «толстых» меланом. Следует также иметь в виду, что «тонкие» меланомы могут формироваться и в ходе обратного развития пигментного невуса.

Предметом для дифференциальной диагностики «тонких» меланом должны быть в первую очередь доброкачественные пигментированные невусы (пигментированная родинка), лентиго и поверхностный базально-клеточный рак. Приведем некоторые характерные особенности этих заболеваний.

Наиболее затруднительна на клиническом уровне дифференциальная диагностика между ранней меланомой и доброкачественным пигментным невусом. Однако большинство таких невусов имеет округлые или овальные контуры правильной формы и отдельные небольшие неравномерные включения пигмента. Некоторые ранние меланомы могут быть несколько воспалены, и тогда они выглядят как нетравмированные пигментные невусы. Большое сходство с узловой меланомой имеет голубой (синий) невус из-за своей темно-густой окраски. Эти невусы существуют с рождения или возникают впервые в пубертатном периоде. Они располагаются на лице, запястье, ягодице. Голубым невусам свойственны глубокое расположение пигмента, продуцируемого клетками дермы, и равномерная синяя или сине-серая окраска. Эти невусы в обязательном порядке подлежат иссечению с гистологическим исследованием препарата.

Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике ранней меланомы кожи с лучевой или сенильной лентиго. Это новообразование чаще встречается у блондинов, рыжеволосых и голубоглазых людей, может возникнуть под влиянием солнечной радиации или в старческом возрасте. Оно светло-песочного или коричневого цвета, с неровными контурами, располагается на как бы вытянутой, выцветшей коже. Образование может становиться светлым в зимние месяцы и быстро приобретать темный цвет при экспозиции на солнце. Учет этих особенностей имеет существенное диагностическое значение.

Что касается поверхностной базально-клеточной карциномы, то она редко смешивается с ранней меланомой, но при наличии пигментации представляет известные трудности в распознавании. Весьма типичными признаками этого новообразования являются приподнятая, валикообразная граница и тестоватая, как бы «войлочная», консистенция при пальпации. Иногда граница напоминает черножемчужное ожерелье с депигментированными и эритематозными участками в центральной части образования.

Некоторые исследователи предлагают прибегать к таким вспомогательным методам клинической диагностики, как поверхностная микроскопия (дерматоскопия, эпилюминесценция). Принцип этого метода выявления пигментированных образований состоит в использовании 10—40-кратного увеличения (операционный микроскоп, ручной дерматоскоп) с просвечиванием эпидермиса. В образованиях могут быть обнаружены пигментные точки, пигментные штрихи, «молочная вуаль» и другие признаки, характерные, как считают некоторые авторы, для ранней меланомы в большей степени, чем для доброкачественных пигментированных образований. На основании данных, полученных в многочисленных работах, созданы соответствующие атласы, являющиеся хорошим вспомогательным подспорьем в дифференциальной диагностике меланотических и немеланотических образований. Предпринимаются попытки создания «образа», или «портрета», меланомы, основанные на введении в компьютер типичных клинических характеристик, специфичных для пигментированных образований, и их особенностей, в частности при ранней меланоме. Вероятно, в будущем такие системы окажутся весьма полезными в практике специалиста-онколога и врачей других специальностей (например, участкового или семейного врача) как вспомогательное средство в распознавании меланомы кожи, в том числе и ранних форм заболевания. В настоящее же время распознавание ранней меланомы на клиническом уровне остается весьма проблематичным. Поэтому заслуживают пристального внимания исследования, касающиеся использования более активной диагностической и лечебной тактики при ранней меланоме в явных или подозрительных случаях.

Современными исследованиями установлено, что при диагностике меланомы, в частности ранних ее форм, может быть дифференцированно использована эксцизионная или инцизионная биопсия. Важно выполнить ее достаточно полно с тем, чтобы получить материал для точного микростадирования новообразования с учетом как его толщины, так и уровня инвазии. Биопсия подозрительных на меланому образований посредством сбривания или кюретажа не рекомендуется. Эксцизионная биопсия показана при небольших поражениях диаметром до 1,5 см и при расположении их в тех частях тела, где запас кожи не ограничен, например на туловище. Инцизионную биопсию предпринимают редко и только в тех случаях, когда по анатомическим соображениям и в связи с хирургическими трудностями полноценная эксцизионная биопсия представляется невыполнимой. Мы приводим эту точку зрения на инцизионную биопсию меланомы при подозрении на это заболевание, поскольку она принадлежит авторитетным специалистам из Меланомной группы ВОЗ и относится к середине — концу 90-х гг. Считаем, однако, необходимым указать на спорное и неоднозначное отношение различных онкологов к инцизионной биопсии при меланоме из-за реальной угрозы генерализации процесса. Предпочесть нужно комплексное обследование и в случаях крайней необходимости — эксцизионную биопсию.

Как правило, при эксцизионной биопсии меланому in situ иссекают вместе с участком в 0,5—1,0 см окружающей нормальной кожи. Ряд исследователей указывает на минимальный риск возникновения локальных рецидивов после иссечения «тонких» меланом (толщина менее 1 мм). Так, в одной из современных работ [250], основанной на опыте хирургического лечения 936 пациентов с «тонкими» меланомами, не отмечено локальных рецидивов, несмотря на эксцизию опухоли с отступом менее 2 см от ее краев. В несколько более ранней работе, вышедшей из Меланомной группы ВОЗ, на основании рандомизированных исследований хирургического лечения 612 больных была убедительно показана достаточная эффективность экономного иссечения «тонких» (менее 1 мм) меланом. Неубедительными оказались, однако, результаты указанных экономных эксцизий у пациентов с меланомой толщиной 1— 2 мм, так как у этих больных хотя и редко, но все же встречались локальные рецидивы. В целом риск возникновения локальных рецидивов при экономных эксцизиях в указанной группе больных был низким, приблизившись к 3%.

Приведенные исследования убеждают в обоснованности, безвредности и допустимости адекватных эксцизионных биопсий при ранних меланомах (in situ и pT1) или подозрениях на них. При этом эксцизионная биопсия — одновременно надежный диагностический и лечебный метод. Следует подчеркнуть, однако, что подобные хирургические вмешательства осуществляют только в онкологических учреждениях, имеющих высококвалифицированных патоморфологов, и в условиях полной готовности к расширению объема операции в случаях выявления при гистологическом исследовании более высоких градаций меланомы.