Комбинированное лечение меланом кожи
(4 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 4
ХудшийЛучший 

Показанием к комбинированному лечению может явиться развитый опухолевый процесс, соответствующий, по данным комплексного обследования, стадиям pT3бN0M0, pT4N0M0, рТ1-4N1M0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста, наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспалительной реакции, сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз обстоятельств.

Противопоказанием к комбинированному лечению служат отдаленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние и преклонный возраст больных.

Комбинированное лечение слагается из радикального хирургического вмешательства и других, дополнительных видов воздействия на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения, используемых перед, во время и (или) после операции.

Наиболее распространенный компонент комбинированного лечения — предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного проведения хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и снижения вероятности отдаленного метастазирования.

По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П. А. Герцена, предоперационное облучение первичной опухоли следует проводить с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4—5 Гр с включением в поле облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см от краев опухоли. В процессе облучения поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую самой опухолью. Суммарная доза составляет 80—100 Гр. По мнению авторов, предпочтительнее многопрльное облучение. Опухоль облучают при этом методе с одного центрального и пяти периферических полей, располагающихся вокруг опухоли и захватывающих ее края. Ежедневно облучают центральное поле и два периферических. Разовая доза на поле составляет 3 Гр, суммарная доза на центральное поле — 50—60 Гр, на периферические поля — 25—30 Гр. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводят дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40—45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно. Хирургическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лимфатических узлах производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии — сразу по окончании лучевой терапии.

Несмотря на то что комбинированное лечение злокачественных опухолей, в том числе меланом, применяется уже в течение ряда десятилетий, до сих пор существуют разногласия по принципиальным подходам к его использованию. Как известно, в задачи предоперационного облучения входят: снижение биологического потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста, уменьшение объема, ограничение, купирование параканкрозного воспаления, в задачи послеоперационного — повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и субклинических очагов опухолевого роста. Анализ данных литературы и собственный опыт показывают, что повреждающий эффект ионизирующей радиации на опухоль можно существенно избирательно усилить посредством различных физических и химических модификаторов. В случае меланомы такое расширение радиотерапевтического интервала имеет особо важное практическое значение в связи с известной радиоустойчивостью этой опухоли.

Среди физических факторов, модифицирующих радиочувствительность злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная гипертермия. Биологическая

целесообразность применения гипертермии теоретически обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследованиями. Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сенсибилизирующего действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии на опухоль реализуется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, торможение кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же противоопухолевый эффект гипертермии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к радио - и химиотерапии через модификацию митотического цикла, улучшение трансмембранного переноса, повышение чувствительности к лекарственным препаратам, иммунного ответа организма. Вследствие сниженного (особенно в гипоксических зонах) объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1—2° С больше, чем окружающие ткани, при этом усиливается их тепловое повреждение и эффект последующего облучения. В конечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42—43° С, 30—60—120 мин) в опухолях, в отличие от нормальных тканей, возникают продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные нарушения. Обеспечивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширяется радиотерапевтический интервал. Характер и степень повреждающего и сенсибилизирующего действия гипертермии на опухоль зависит от ряда факторов: температурно-экспозиционного режима (или так называемой «дозы тепла»), метода гипертермического воздействия, применения медикаментозных средств, регулирующих и оптимизирующих противоопухолевый эффект гипертермии. Необходимые управляемые гипертермические режимы в опухолях могут быть достигнуты различными способами с использованием для этих целей нагретых теплоносителей, экстракорпоральной регионарной перфузии, ультразвука, электромагнитной энергии. Основные требования, предъявляемые к этим способам, — хорошая управляемость температурно-экспозиционными режимами, достаточно высокая безопасность для организма, максимальная простота проведения лечебной процедуры и обеспечение возможности комбинации гипертермии с облучением и/или введением химиотерапевтических средств. Как показал анализ литературы, для локальной гипертермии в практическом отношении наиболее пригодны электромагнитные волны. Достоинством электромагнитной гипертермии является поглощение энергии как поверхностными, так и глубоко расположенными биологическими тканями. Рост температуры в облучаемых тканях происходит за счет поглощения энергии в каждой точке облучаемого объема, причем глубина нагрева зависит от длины волны, т. е. от частоты электромагнитного поля: чем больше длина волны, тем глубже ее проникновение. Используя для гипертермии электромагнитные колебания различных длин волн (частот), можно регулировать глубину прогрева тканей в соответствии с глубиной расположения опухоли. Для создания электромагнитной гипертермии необходима соответствующая аппаратура, отвечающая по крайней мере следующим требованиям: обеспечение нагрева опухолевых тканей различных локализаций до температур в интервале 42—45° С, автоматическое поддержание в течение всего сеанса заданного уровня температуры с точностью не хуже ±0,5° С, возможность измерения температуры в нескольких точках нагреваемой области с погрешностью не более ±0,3° С, обеспечение максимально возможной равномерности нагрева опухоли.

В результате предоперационной СВЧ-терморадиотерапии у подавляющего большинства больных опухоли (первичный очаг и регионарные метастазы) уменьшались в размерах. При изучении лечебного патоморфоза оказалось, что резко выраженные морфологические изменения в опухолях, вплоть до полной деструкции (III и IV степени повреждения по Г. А. Лавниковой), могут развиться почти в 40% случаев. Было установлено, что степень выраженности морфологических изменений в опухолях зависит от уровня гипертермии. Так, при температуре 43° С тотальная и субтотальная деструкции опухоли (IV и III степени повреждения) констатировались в 4,2 раза чаще, чем при температуре 42° С, составив соответственно 52,9 и 12,4%.

Кривая выживаемости клеток меланомы после облучения характеризуется, как известно, широким «плечом», указывающим на большую способность их к восстановлению от лучевого повреждения. В связи с этим при лечении меланомы целесообразнее использовать высокие разовые дозы облучения. В многолетних оригинальных экспериментальных и клинических исследованиях J. Overgaard было убедительно показано, что главным фактором, определяющим радиочувствительность меланомы к облучению, является величина дозы за фракцию, причем наиболее рациональной схемой лучевого воздействия является трехкратное облучение опухоли разовой дозой 9 Гр с интервалами между сеансами 96 ч (суммарная очаговая доза 27 Гр).

Весьма важной проблемой при комбинированном лечении больных меланомой кожи является адекватная пластическая коррекция раневых дефектов, образующихся в результате широкого иссечения опухолей. Вопрос о ее целесообразности решен практически однозначно, однако имеются различия во взглядах на показания, выбор метода пластики, технику хирургических вмешательств и ведение послеоперационного периода.

Доказана возможность кожной пластики раневых дефектов после предоперационной лучевой терапии, однако, при подведении к меланоме кожи высоких доз ионизирующего излучения (из-за ее радиорезистентности) часто наблюдаются послеоперационные осложнения, что является причиной отказа многих хирургов от лучевого лечения. Определенный выход из положения мог бы быть найден при использовании радиомодификаторов, однако при этом возникает ряд научных и практических вопросов, требующих специальных углубленных исследований.

На основании изложенного целесообразно представить следующие практические рекомендации.

1. Для усиления противоопухолевого эффекта радиотерапии в целях снижения риска развития местных рецидивов и повышения эффективности лечения в целом целесообразно включение в план комбинированного лечения больных меланомой кожи локальной СВЧ-гипертермии.

2. После широкого иссечения меланомы кожи при комбинированном лечении больных с применением предоперационной локальной терморадиотерапии кожно-пластические операции принципиально возможны и практически оправданы. В большинстве случаев при этом удается добиться заживления послеоперационных ран первичным натяжением. Для предупреждения некротических изменений в свободных кожных трансплантатах с высокой эффективностью может быть использована повязка из активированного углеродного волокнистого материала; при этом существенно уменьшается частота местных осложнений и сокращаются сроки заживления послеоперационных ран.

3. После термолучевого воздействия на меланому кожи и последующего ее широкого иссечения на туловище, а у тучных пациентов и больных пожилого возраста иногда на бедре, плече и голени, для коррекции раневых дефектов следует отдавать предпочтение пластике мобилизованной кожей, если ее запасы в зоне операции достаточны и не нарушаются принципы радикальности хирургического вмешательства. Такая пластика наиболее проста в техническом отношении и в 5—6 раз реже сопровождается местными послеоперационными осложнениями, чем пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами и свободными кожными трансплантатами.

4. При локализации меланомы на коже верхних и нижних конечностей методом выбора должна быть пластика свободными кожными лоскутами, так как возможности одномоментного закрытия раневых дефектов местными тканями здесь ограничены или технически невозможны при условии соблюдения требований радикального иссечения опухоли.

5. При локализации меланомы на коже опорной поверхности стопы, особенно в области пятки, и голени в области ахиллова сухожилия, если опухоль отнесена к T4N0M0, имеются экзофитная форма роста новообразования и/или сателлиты, следует отдать предпочтение пластике методом аутотрансплантации комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Этот способ позволяет добиться полного приживления трансплантатов и адекватного восстановления функции конечности в короткие сроки при хирургическом или комбинированном лечении больных меланомой кожи в области пятки и ахиллова сухожилия.