В современной и более ранней литературе существует очень большой разброс мнений относительно связи развития меланомы с пигментными невусами, неневоидными образованиями и поражениями кожи. По материалам разных авторов, меланома возникает на фоне указанных заболеваний, в частности пигментных невусов, в пределах 10—100% наблюдений. По данным сотрудников Программы меланомы ВОЗ, судя по клиническим наблюдениям, около половины случаев меланомы возникает из предшествующих невусов, причем только в 30% наблюдений удается доказать такую зависимость на основании результатов патогистологических исследований.В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденного или приобретенного поражения кожи и только у 28—30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de novo). Пигментные и пигментированные образования встречаются, как уже указывалось, на коже у 90% населения, причем число их колеблется от единичных образований до нескольких десятков. Следовательно, практикующему онкологу, дерматологу, как, впрочем, и врачам других специальностей, приходится очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, среди них на долю меланомы приходится 0,5—3%.

По клиническим признакам целесообразно выделить пять видов невусов: плоский (nevus planus), папилломатозный (nevus papillomatosis), узловатый (nevus tuberosus), бородавчатый (nevus verrucosus) и волосатый (nevus pillosus). Это разделение невусов весьма простое и может служить довольно показательным ориентиром для врача первичного контакта с больным.

Тем не менее существует много классификаций невусов. Наиболее приемлема в практическом отношении классификация, предлагаемая Н. Н. Трапезниковым с соавт., поскольку она основана на четком учете опасности развития меланомы из указанных ранее заболеваний и предопределяет соответствующую лечебную тактику, являясь хорошим ориентиром для врача. Согласно этой классификации, выделяют две основные группы заболеваний: а) меланомонеопасные невусы и некоторые неневоидные образования кожи и б) меланомоопасные невусы и поражения кожи.

Меланомонеопасные невусы и неневоидные образования кожи. К группе меланомонеопасных невусов и неневоидных образований относят внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское» пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например, себорейную кератому, гемангиому, телеангиэктатическую гранулему, лентикулярную дерматофиброму, гистиоцитому).

Представим для ориентировки краткое описание некоторых из этих образований.

Внутридермальный невус. Это обыкновенное, как правило родимое, пятно, встречающееся практически у всех людей, причем число их различно — от единичных до нескольких десятков. Отличительной чертой этих невусов является стойкая гиперпигментация, четкие границы, мягкая консистенция, подобная пальпаторно окружающей коже, отсутствие воспалительных явлений, воспаления на поверхности. Их следует отличать от так называемых гиперпигментированных пятен при беременности, веснушек, лентиго и т. д.

Фиброэпителиальный невус. Может существовать с рождения или появляться в разные периоды жизни. Локализуется чаще всего на лице или туловище. Эти невусы могут быть единичными или множественными. Образование имеет форму полушара, широкое основание, возвышается над уровнем кожи, изредка располагается на ножке. Консистенция невусов мягкая или мягкоэластичная, размеры — несколько миллиметров, сантиметр или немного больше. Цвет опухоли — от тона окружающей кожи до темно-коричневого. В большинстве случаев сохранен или даже усилен волосяной покров (фиброэпителиальный волосяной невус). Если на поверхности образования имеется телеангиэктазия, невус называют ангиофиброэпителиальным. Невус может воспаляться, например при травме, тогда вокруг него возникает инфильтрат, иногда с флюктуацией, напоминая нагноившуюся атерому.

Папилломатозный и веррукозный невусы. В большей части случаев эти по существу клинически идентичные разновидности невусов существуют с рождения или раннего детства и растут, как правило, медленно. Встречаются они на любом участке тела, хотя папилломатозные невусы чаще локализуются на волосистой части головы, а веррукозные — на коже туловища и конечностей. Эти образования имеют бугристую поверхность, значительно выступают над поверхностью кожи, на их поверхности, как правило, есть волосы, на веррукозных невусах иногда видны трещины. Окраска невусов — от цвета нормальной кожи до черного. Размеры описываемых образований могут быть самыми различными, вплоть до 6—7 см. Папилломатозный, и тем более пигментированный волосяной веррукозный, невус, особенно располагающийся на лице и других открытых участках кожи, причиняет больным, в первую очередь женщинам, существенные косметические неудобства, и пациенты нередко настаивают на ликвидации таких невусов. Правильная диагностика и выбор адекватной лечебной тактики в таких случаях являются весьма ответственными для врача. Нам представляется, что консультация онколога в подобных ситуациях обязательна.

«Монгольское» пятно. Клиника этого заболевания своеобразна. «Монгольское» пятно располагается почти всегда в пояснично-крестцовой области, но может локализоваться и на других участках кожи. Очаг его округлой формы, с четко выраженными границами, голубоватого, синюшного или коричневого цвета. Пятно может достигать 5—6 см в диаметре. Как правило, «монгольское» пятно является врожденным образованием, постепенно оно уменьшается в размерах, изменяет окраску и в большинстве случаев исчезает еще в детском возрасте.

Галоневус, или болезнь Сеттона (от греческого слова «halos» — кольцо, круг). Он представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, эластической консистенции, красновато-коричневого цвета, диаметром 2—5 мм, с характерной особенностью — наличием депигментированного венчика в окружности. Этот венчик в несколько раз больше пигментированного образования, располагающегося в центре. По мнению некоторых исследователей, галоневусы нередко сочетаются с иными неневоид-ными образованиями кожи, например с фиброэпителиальными невусами. Могут встречаться при раке внутренних органов.

Приведенными заболеваниями не исчерпывается, разумеется, группа так называемых меланомонеопасных невусов и неневоидных образований кожи.

Меланомоопасные невусы и поражения кожи. В эту группу входят в основном следующие заболевания: пограничный пигментный невус, синий невус, невус Оты, гигантский пигментный невус и ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Существуют доказательства, что меланомоопасные невусы встречаются значительно реже меланомонеопасных образований. При всей справедливости этого положения следует иметь в виду, что в практике онколога меланомоопасные невусы и поражения кожи должны вызывать особую настороженность в связи с высокой потенциальной возможностью их трансформации в меланому, тем более что лечебная тактика при них имеет существенные отличия.

Приведем краткое описание заболеваний рассматриваемой группы.

Пограничный пигментный невус. Обычно имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (4—5 см), но чаще всего диаметр узелка составляет 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует учитывать, что, по данным некоторых исследователей, пигментные невусы, располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются пограничными (!). Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова (!). Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть более плотной. Окраска пограничного невуса различная — от светло-коричневого, синюшно-фиолетового и до черного. Иногда контуры образования, или пятна, имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах и цвете, но очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус, который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Следует заметить, что пограничный пигментный невус может быть единичным, но возможны и множественные образования.

Синий невус. Он представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его голубой или синий, реже коричневый. Размеры невуса небольшие и, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Следует отметить, что синий невус чаще всего встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов.

Невус Оты. Некоторые авторы называют его черно-синюшным глазоверхнечелюстным невусом. Типичная локализация этого образования — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Он состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. Обязательна при этом пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого нёба, глотки, гортани.

Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус редко встречается на лице, обычно он поражает конечности и туловище. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах. Он достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Надо указать, что, по данным разных авторов, трансформация этого невуса в меланому представляет явление нередкое, правда, по сборным статистическим данным некоторых исследователей, малигнизация гигантского пигментного невуса происходит у 1,8—13% больных. Следует напомнить, что, согласно данным некоторых авторов, особую опасность представляет озлокачествление гигантских пигментных невусов у детей. Не останавливаясь подробно на этом заболевании, заметим, что гигантский волосяной пигментный невус всегда, должен вызывать настороженность в отношении трансформации его в меланому. Следует также упомянуть мнение некоторых исследователей, указывающих на тот факт, что в определенных случаях гигантский невус сопровождается другими врожденными пороками развития, например гидроцефалией, неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой оболочки, что очень важно в диагностическом плане.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (синонимы: lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma praecancerosa, лентигомеланома, меланоцитома, невоцитома и др.). Одни исследователи относят меланоз Дюбрея к пигментным невусам, в частности меланомоопасным, другие утверждают, что ограниченный предраковый меланоз Дюбрея не является невусом или невоидным образованием, а принадлежит к дерматозам. Так или иначе, меланоз Дюбрея, безусловно, относится к меланомоопасным образованиям. Более того, мы разделяем мнение тех немногих исследователей, которые считают, что меланома, развивающаяся на месте меланоза Дюбрея, может иметь более злокачественное течение, чем невогенная меланома. Поэтому и тактика лечения этого заболевания, о чем будет сказано ниже, должна быть более активной, чем при так называемых меланомоопасных невусах.

Клиническая картина меланоза Дюбрея довольно характерна. Поражаются преимущественно пожилые люди. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна. Далее очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2—3 до 5—6 см в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, бляшками. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи, однако не исключено возникновение меланоза Дюбрея и на коже других частей тела (бедро, спина, грудь, живот, ладони), а также слизистых оболочек. Внешний вид этого заболевания нередко напоминает рисунок географической карты.

В настоящее время уже нет сомнений, что меланоз Дюбрея является облигатным предмеланомным заболеванием кожи. По данным разных авторов, озлокачествление его происходит в 30—75% случаев. Трансформированный в меланому меланоз Дюбрея отечественные авторы определяют термином «лентигомеланома».

Лечение невусов и новообразований кожи. Лечебная тактика при пигментных невусах, неневоидных образованиях, поражениях и заболеваниях кожи должна быть сугубо индивидуальной. От избранной тактики лечения зависит не только косметический эффект, но и результат лечения в конечном счете.

Лечение меланомонеопасных невусов и некоторых неневоидных поражений кожи. Лечение этих заболеваний может быть очень разнообразным. Применяют хирургическое, электрохирургическое, лазерное лечение, криодеструкцию, химиодеструкцию, дермабразию и др. При хирургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстояние от невуса в 0,2—0,3 см на туловище и 0,1—0,2 см на пальцах, лице, шее. Еще раз следует подчеркнуть, что подход к назначению указанных методов должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, поскольку не все невусы у человека подлежат обязательному удалению.

Лечебная тактика при меланомоопасных невусах и поражениях кожи. Единственно правильный метод лечения пограничного пигментного и синего невуса — хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении образования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При расположении невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез проводят, отступив от его краев во все стороны на 0,5—1,0 см. Расположение невусов на пальцах, ухе, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2— 0,3 см. Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным. Если больные отказываются от оперативного вмешательства, обязательно наблюдение в динамике. Больным необходимо избегать травм, инсоляции, самолечения.

При невусе Оты больные должны находиться под постоянным диспансерным контролем (обследование каждые 3 мес). Хирургическое вмешательство, как правило, не показано.

При гигантском волосяном пигментном невусе, если это возможно, применяют широкое иссечение образования, иногда поэтапное, с кожной пластикой различными способами. Пластические операции разнообразного типа хорошо изложены в монографиях Н. Н. Блохина с соавт., Ф. М. Хитрова, Я. Золтана.

Особое внимание уделяют лечебной тактике при предраковом меланозе Дюбрея. При нем обязательно используют активную тактику: преимущественно хирургическое лечение — иссечение пораженного участка кожи вместе с подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией. Разрез делают обычно, отступив от краев очага на 0,5—1,0 см, а в местах, доступных для широкого иссечения, — не менее 2,0 см. Довольно часто при этом заболевании прибегают к кожной пластике, способы которой, особенно на лице, во избежание обезображивания могут быть различными. Способы пластических операций хорошо описаны в указанных ранее руководствах. Если хирургическое лечение невозможно, используют лучевую терапию. Полагают, что клетки меланоза Дюбрея обладают высокой чувствительностью к близкофокусной рентгенотерапии.

Еще раз подчеркиваем, что пигментные невусы, невоидные образования и поражения кожи должны привлекать особое внимание косметологов, дерматологов, онкологов и врачей других специальностей. Диагностика этих заболеваний ответственна, требует тщательного подхода и адекватного лечения. Считаем весьма целесообразным проводить соответствующее лечение в онкологических учреждениях, имеющих стационар и необходимые поликлинические подразделения с операционной. Во всяком случае консультация онколога при невусах и дерматозах перед их лечением является обязательной.