Развитая меланома
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Article Index
Развитая меланома
Продолжение
All Pages

К развитым меланомам кожи могут быть отнесены как локализованные (pT2N0M0 — стадия I; pT3N0M0 — стадия II; pT4N0M0 — стадия III), так и локорегионарные (любая pTN1, N2M0 — стадия III), то есть распространенные в регионарной зоне формы заболевания.

Клиническое течение этих форм крайне разнообразно. Требования к точности диагностики очень высоки, так как она определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз болезни.

При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентигомеланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой тип опухоли (рис. 1, 2, 3, 4). Разделение таких типов оправданно, так как уже внешний вид новообразования позволяет высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома (невогенная, лентиго, de novo), каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз.

 

Рис. 1. Поверхностно-распространяющаяся меланома

Рис. 2. Лентигомеланома

Рис. 3. Акральная лентигенозная меланома

Рис. 4. Узловая меланома

Меланоме невогенного происхождения свойственны последовательные фазы малигнизации предсуществовавшего меланомоопасного невуса: а) «возбуждение» и б) развернутое озлокачествление. Приводим описанную Н. Н. Трапезниковым с соавт. хотя и схематичную, но весьма классическую клинико-анамнестическую картину озлокачествления пигментного невуса: «...ранее "спокойный" врожденный или появившийся при жизни плоский пигментный невус-пятно или слегка приподнятая над кожей плоская папула без волос, чаще правильной округлой формы, черного, коричневого или серого цвета, не увеличивавшиеся и ничем себя не проявлявшие, после однократной или повторной механической травмы или массивной инсоляции начинают постепенно увеличиваться (по плоскости кожи или экзофитно), иногда изменяют окраску, становятся шероховатыми, начинают шелушиться, иногда зудеть. По мере экзофитного роста увеличивается возможность повторной травмы и образуется порочный круг: невус становится легко ранимым, кровоточит от трения одеждой, инфицируется, длительно мокнет. Каждая последующая травма ускоряет экзофитный рост. К этому времени на месте невуса образуется опухоль в виде плоского, мало возвышающегося над кожей узелка с неровной шероховатой поверхностью, приблизительно повторяющего форму бывшего невуса, или узла на широком основании, покрытого легкоудаляемыми сухими и мокнущими, рыхлыми кровянистыми корками».

Описывается и другой вариант невогенной меланомы, когда есть приподнятая над кожей плоская опухоль темного цвета, шероховатая, шелушащаяся, с папилломатозными выростами. Этот смешанный вариант невогенной меланомы сочетает в себе поверхностный и узловой компоненты.

Лентигомеланома развивается вследствие трансформации меланоза Дюбрея. О перерождении меланоза могут свидетельствовать увеличение очага, медленный неравномерный рост его по плоскости кожи («географическая карта»), перераспределение пигмента в различных отделах очага, появление возвышающихся внутри-кожных инфильтратов, их экзофитный рост и изъязвление по поверхности.

Меланома de novo развивается на неизмененной коже. Появляется плоский узелок или темное пятнышко, которые медленно увеличиваются. Эти образования растут экзофитно и одновременно распространяются по плоскости кожи. Рост может приостановиться на несколько месяцев, но под влиянием травмы, инсоляции и других воздействий он возобновляется. В последующем образуется приподнятый над кожей плоский узелок или узел на широком основании, может присоединиться воспаление, инфекция, и заболевание протекает, как и при невогенной меланоме.

Таким образом, у меланомы есть множество клинических проявлений. Тем не менее сформировавшаяся меланома кожи вне зависимости от ее происхождения — из пограничного пигментного невуса, лентиго или возникновения de novo — имеет ряд схожих характеристик, которые подчеркивают некоторые исследователи. Размеры опухоли чаще всего не превышают 1—3 см в наибольшем диаметре, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, узловой, полусферической или даже грибовидной, консистенция — эластичной, напряженно-эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные признаки меланомы: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы выявляют в виде одиночных плотных узлов или пакета их. В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Некоторые авторы считают, что чем меньше зрелость новообразования, тем меньше пигмента она вырабатывает. Встречаются и так называемые беспигментные меланомы, диагностика которых до операции очень трудна.

Следует подчеркнуть важный для клинической диагностики факт, касающийся темпа роста и течения меланомы кожи. Обычно меланома характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что в обязательном порядке должны учитывать клиницисты. Как мы уже упоминали, процент ошибок в клинической диагностике меланомы кожи, даже у опытных специалистов, высок и достигает, по данным разных авторов, 25—40. Специальные исследования, включавшие наблюдения за 238 больными меланомой и доброкачественными опухолями кожи, показали, что процент диагностических ошибок, допущенных при направлении больных из онкологических диспансеров в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, составил 28,6, то есть каждый третий больной был направлен с ошибочным диагнозом. По нашему опыту, клинические признаки меланомы могут встречаться и при доброкачественных опухолях, таких как пигментный невус, ангиома, базально-клеточная папиллома, дерматофиброма. Однако при меланоме кожи мы значительно чаще наблюдали такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5%), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

По данным большинства авторов, дифференциальный диагноз развитой меланомы кожи следует проводить в первую очередь с такими доброкачественными новообразованиями, как себорейная кератома, пигментная базалиома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема. Приводим краткую характеристику этих новообразований.

Себорейная кератома (или старческая кератома, старческая бородавка, базально-клеточная папиллома, акантозный невус) может встречаться во всех возрастных группах, но чаще всего наблюдается у лиц 50 лет и старше. Как правило, располагается на коже туловища, иногда на шее, лице. Образование четко отграниченное, серого или коричневого цвета, возвышается над уровнем кожи с тусклой, чешуйчатой, сальной поверхностью, иногда напоминает «мозговые извилины». В некоторых случаях формируется выраженный гиперкератоз, роговые чешуйки отпадают частями и возникает слабая кровоточивость. В последующем вновь нарастают участки гиперкератоза и образование приобретает прежний вид.

Пигментная базалиома (пигментированная базально-клеточная карцинома) относится к местно-деструирующему раку кожи. Опухоль представляет собой образование диаметром 0,5—2 см серого, голубовато-черного или сине-черного цвета с явными капиллярными или пигментными включениями (телеангиэктазии или «жемчужины»). Края образования представляются валикообразными, в центре — вдавление в виде пупка, часто изъязвление, покрывающееся легкоудаляемыми корочками. Течение медленное, мета-стазирования не наблюдается.

Гемангиома. Встречается в нескольких разновидностях — звездчатая гемангиома, ограниченная ангиокератома, капиллярная гемангиома, гломусная опухоль. Эти разновидности распознают легко. Более трудна диагностика тромбированной гемангиомы. Подобное образование 0,5—1,5 см в диаметре, интенсивного темно-красного или черного цвета, может содержать в глубине пигмент. Поверхность опухоли обычно гладкая, блестящая, граница между пораженным участком и окружающей нормальной кожей отчетливая, резкая. В образовании видны мелкие капилляры. При дерматоскопии в нем выявляют обычную кровь, но не пигмент.

Капиллярный тромб (тромбоз) поверхностно расположенного сосуда. Это темно-синее, иногда черное, плоское или выступающее над поверхностью кожи отграниченное пятно с гладкой поверхностью. Напоминает тромбированную гемангиому (некоторые авторы их не различают). Воспаление, как правило, отсутствует. Новообразование быстро увеличивается в размерах.

Дерматофиброма (гистиоцитома кожи, лентикулярный дерма-тофиброз, склерозирующая ангиома, кожный узелок). Чаще встречается у женщин, излюбленная локализация — конечности, может быть множественной. Клинически представляет собой уплотнение, располагающееся в толще кожи (глубоко в дерме), слегка возвышающееся над ней или имеющее полушаровидную форму. Консистенция плотная, поверхность гладкая, размеры от нескольких миллиметров до 0,5—1 см в диаметре, цвет от нормальной окраски до коричневого, часто окружена по периферии пигментированным пятном, иногда, наоборот, пигментация уменьшается от центра по направлению к периферии.

Пиогенная гранулема (телеангиэктатическая гранулема, бот-риомикома). Может возникнуть после травмы. Локализуется чаще всего на пальцах, кистях рук, лице. Опухоль представляет собой влажное сосудистое образование до 1,5 см в диаметре, мягкой или эластичной консистенции, возвышающееся над поверхностью кожи на ножке или широком основании. Образование безболезненное, легко кровоточит, часто покрыто свежими кровяными корочками. Типичен очень быстрый темп роста опухоли, исчисляемый днями или неделями, то есть гораздо более быстрый, чем при узловой меланоме.

В силу очень разнообразной клинической картины меланомы кожи, особенно в развитых стадиях, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухолей, подозрительных на меланому, или инцизионной биопсии пигментных новообразований из-за опасности быстрой генерализации опухолевого процесса в случае меланомы и реальной угрозы малигнизации меланомоопасного пигментного невуса (если таковой оказался фактически), подавляющее большинство онкологов придает существенное значение дополнительным специальным методам исследования, включаемым в диагностический комплекс. К ним относят радиоизотопную диагностику с помощью 32Р, термографию, реакцию Якша, или лучевую меланурию, рентгенологическую, морфологическую диагностику, прямую (рентгеноконтрастную) и (или) непрямую (радиоизотопную) лимфографию, комплексную диагностику.

Радиофосфорная диагностика. Исследования проводят с дву-замещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак в дозе 0,11 МБк на 1 кг массы тела и затем методом контактной радиометрии с помощью зондового радиометра, например «Комета А», через 3, 24,48, 72 и 98 ч определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. В зависимости от величины новообразования подбирают коллиматор с определенным диаметром отверстия. Рассчитывают показатель относительного накопления (ПОН) 32Р в процентах. За критерий злокачественности (наименьший ПОН 32Р в гистологически доказанных меланомах) принимают стойкое высокое накопление 32Р в процентах более 250—300.

Ценность метода несомненна. Большинство авторов отмечает высокий процент совпадений диагноза при меланоме (96,8%), однако у больных с доброкачественными пигментными невусами правильный диагноз устанавливают лишь у каждого пятого-шестого больного (17,5%), а в подавляющем большинстве случаев получают ложноположительные результаты.