Разное

Развитая меланома
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Article Index
Развитая меланома
Продолжение
All Pages

К развитым меланомам кожи могут быть отнесены как локализованные (pT2N0M0 — стадия I; pT3N0M0 — стадия II; pT4N0M0 — стадия III), так и локорегионарные (любая pTN1, N2M0 — стадия III), то есть распространенные в регионарной зоне формы заболевания.

Клиническое течение этих форм крайне разнообразно. Требования к точности диагностики очень высоки, так как она определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз болезни.

При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентигомеланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой тип опухоли (рис. 1, 2, 3, 4). Разделение таких типов оправданно, так как уже внешний вид новообразования позволяет высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома (невогенная, лентиго, de novo), каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз.

 

Рис. 1. Поверхностно-распространяющаяся меланома

Рис. 2. Лентигомеланома

Рис. 3. Акральная лентигенозная меланома

Рис. 4. Узловая меланома

Меланоме невогенного происхождения свойственны последовательные фазы малигнизации предсуществовавшего меланомоопасного невуса: а) «возбуждение» и б) развернутое озлокачествление. Приводим описанную Н. Н. Трапезниковым с соавт. хотя и схематичную, но весьма классическую клинико-анамнестическую картину озлокачествления пигментного невуса: «...ранее "спокойный" врожденный или появившийся при жизни плоский пигментный невус-пятно или слегка приподнятая над кожей плоская папула без волос, чаще правильной округлой формы, черного, коричневого или серого цвета, не увеличивавшиеся и ничем себя не проявлявшие, после однократной или повторной механической травмы или массивной инсоляции начинают постепенно увеличиваться (по плоскости кожи или экзофитно), иногда изменяют окраску, становятся шероховатыми, начинают шелушиться, иногда зудеть. По мере экзофитного роста увеличивается возможность повторной травмы и образуется порочный круг: невус становится легко ранимым, кровоточит от трения одеждой, инфицируется, длительно мокнет. Каждая последующая травма ускоряет экзофитный рост. К этому времени на месте невуса образуется опухоль в виде плоского, мало возвышающегося над кожей узелка с неровной шероховатой поверхностью, приблизительно повторяющего форму бывшего невуса, или узла на широком основании, покрытого легкоудаляемыми сухими и мокнущими, рыхлыми кровянистыми корками».

Описывается и другой вариант невогенной меланомы, когда есть приподнятая над кожей плоская опухоль темного цвета, шероховатая, шелушащаяся, с папилломатозными выростами. Этот смешанный вариант невогенной меланомы сочетает в себе поверхностный и узловой компоненты.

Лентигомеланома развивается вследствие трансформации меланоза Дюбрея. О перерождении меланоза могут свидетельствовать увеличение очага, медленный неравномерный рост его по плоскости кожи («географическая карта»), перераспределение пигмента в различных отделах очага, появление возвышающихся внутри-кожных инфильтратов, их экзофитный рост и изъязвление по поверхности.

Меланома de novo развивается на неизмененной коже. Появляется плоский узелок или темное пятнышко, которые медленно увеличиваются. Эти образования растут экзофитно и одновременно распространяются по плоскости кожи. Рост может приостановиться на несколько месяцев, но под влиянием травмы, инсоляции и других воздействий он возобновляется. В последующем образуется приподнятый над кожей плоский узелок или узел на широком основании, может присоединиться воспаление, инфекция, и заболевание протекает, как и при невогенной меланоме.

Таким образом, у меланомы есть множество клинических проявлений. Тем не менее сформировавшаяся меланома кожи вне зависимости от ее происхождения — из пограничного пигментного невуса, лентиго или возникновения de novo — имеет ряд схожих характеристик, которые подчеркивают некоторые исследователи. Размеры опухоли чаще всего не превышают 1—3 см в наибольшем диаметре, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, узловой, полусферической или даже грибовидной, консистенция — эластичной, напряженно-эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные признаки меланомы: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы выявляют в виде одиночных плотных узлов или пакета их. В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Некоторые авторы считают, что чем меньше зрелость новообразования, тем меньше пигмента она вырабатывает. Встречаются и так называемые беспигментные меланомы, диагностика которых до операции очень трудна.

Следует подчеркнуть важный для клинической диагностики факт, касающийся темпа роста и течения меланомы кожи. Обычно меланома характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что в обязательном порядке должны учитывать клиницисты. Как мы уже упоминали, процент ошибок в клинической диагностике меланомы кожи, даже у опытных специалистов, высок и достигает, по данным разных авторов, 25—40. Специальные исследования, включавшие наблюдения за 238 больными меланомой и доброкачественными опухолями кожи, показали, что процент диагностических ошибок, допущенных при направлении больных из онкологических диспансеров в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, составил 28,6, то есть каждый третий больной был направлен с ошибочным диагнозом. По нашему опыту, клинические признаки меланомы могут встречаться и при доброкачественных опухолях, таких как пигментный невус, ангиома, базально-клеточная папиллома, дерматофиброма. Однако при меланоме кожи мы значительно чаще наблюдали такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5%), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

По данным большинства авторов, дифференциальный диагноз развитой меланомы кожи следует проводить в первую очередь с такими доброкачественными новообразованиями, как себорейная кератома, пигментная базалиома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема. Приводим краткую характеристику этих новообразований.

Себорейная кератома (или старческая кератома, старческая бородавка, базально-клеточная папиллома, акантозный невус) может встречаться во всех возрастных группах, но чаще всего наблюдается у лиц 50 лет и старше. Как правило, располагается на коже туловища, иногда на шее, лице. Образование четко отграниченное, серого или коричневого цвета, возвышается над уровнем кожи с тусклой, чешуйчатой, сальной поверхностью, иногда напоминает «мозговые извилины». В некоторых случаях формируется выраженный гиперкератоз, роговые чешуйки отпадают частями и возникает слабая кровоточивость. В последующем вновь нарастают участки гиперкератоза и образование приобретает прежний вид.

Пигментная базалиома (пигментированная базально-клеточная карцинома) относится к местно-деструирующему раку кожи. Опухоль представляет собой образование диаметром 0,5—2 см серого, голубовато-черного или сине-черного цвета с явными капиллярными или пигментными включениями (телеангиэктазии или «жемчужины»). Края образования представляются валикообразными, в центре — вдавление в виде пупка, часто изъязвление, покрывающееся легкоудаляемыми корочками. Течение медленное, мета-стазирования не наблюдается.

Гемангиома. Встречается в нескольких разновидностях — звездчатая гемангиома, ограниченная ангиокератома, капиллярная гемангиома, гломусная опухоль. Эти разновидности распознают легко. Более трудна диагностика тромбированной гемангиомы. Подобное образование 0,5—1,5 см в диаметре, интенсивного темно-красного или черного цвета, может содержать в глубине пигмент. Поверхность опухоли обычно гладкая, блестящая, граница между пораженным участком и окружающей нормальной кожей отчетливая, резкая. В образовании видны мелкие капилляры. При дерматоскопии в нем выявляют обычную кровь, но не пигмент.

Капиллярный тромб (тромбоз) поверхностно расположенного сосуда. Это темно-синее, иногда черное, плоское или выступающее над поверхностью кожи отграниченное пятно с гладкой поверхностью. Напоминает тромбированную гемангиому (некоторые авторы их не различают). Воспаление, как правило, отсутствует. Новообразование быстро увеличивается в размерах.

Дерматофиброма (гистиоцитома кожи, лентикулярный дерма-тофиброз, склерозирующая ангиома, кожный узелок). Чаще встречается у женщин, излюбленная локализация — конечности, может быть множественной. Клинически представляет собой уплотнение, располагающееся в толще кожи (глубоко в дерме), слегка возвышающееся над ней или имеющее полушаровидную форму. Консистенция плотная, поверхность гладкая, размеры от нескольких миллиметров до 0,5—1 см в диаметре, цвет от нормальной окраски до коричневого, часто окружена по периферии пигментированным пятном, иногда, наоборот, пигментация уменьшается от центра по направлению к периферии.

Пиогенная гранулема (телеангиэктатическая гранулема, бот-риомикома). Может возникнуть после травмы. Локализуется чаще всего на пальцах, кистях рук, лице. Опухоль представляет собой влажное сосудистое образование до 1,5 см в диаметре, мягкой или эластичной консистенции, возвышающееся над поверхностью кожи на ножке или широком основании. Образование безболезненное, легко кровоточит, часто покрыто свежими кровяными корочками. Типичен очень быстрый темп роста опухоли, исчисляемый днями или неделями, то есть гораздо более быстрый, чем при узловой меланоме.

В силу очень разнообразной клинической картины меланомы кожи, особенно в развитых стадиях, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухолей, подозрительных на меланому, или инцизионной биопсии пигментных новообразований из-за опасности быстрой генерализации опухолевого процесса в случае меланомы и реальной угрозы малигнизации меланомоопасного пигментного невуса (если таковой оказался фактически), подавляющее большинство онкологов придает существенное значение дополнительным специальным методам исследования, включаемым в диагностический комплекс. К ним относят радиоизотопную диагностику с помощью 32Р, термографию, реакцию Якша, или лучевую меланурию, рентгенологическую, морфологическую диагностику, прямую (рентгеноконтрастную) и (или) непрямую (радиоизотопную) лимфографию, комплексную диагностику.

Радиофосфорная диагностика. Исследования проводят с дву-замещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак в дозе 0,11 МБк на 1 кг массы тела и затем методом контактной радиометрии с помощью зондового радиометра, например «Комета А», через 3, 24,48, 72 и 98 ч определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. В зависимости от величины новообразования подбирают коллиматор с определенным диаметром отверстия. Рассчитывают показатель относительного накопления (ПОН) 32Р в процентах. За критерий злокачественности (наименьший ПОН 32Р в гистологически доказанных меланомах) принимают стойкое высокое накопление 32Р в процентах более 250—300.

Ценность метода несомненна. Большинство авторов отмечает высокий процент совпадений диагноза при меланоме (96,8%), однако у больных с доброкачественными пигментными невусами правильный диагноз устанавливают лишь у каждого пятого-шестого больного (17,5%), а в подавляющем большинстве случаев получают ложноположительные результаты.


Лучевая и спонтанная меланурия. В основе метода лежит обнаружение в моче специфических метаболитов опухоли — меланогенов. Добавление в мочу окислителей, например 5% хлористого железа, приводит к переходу меланогенов в меланин, и моча окрашивается в характерный светло - или темно-серый, коричневато-черный или черный цвет (реакция Якша).

Различают лучевую и спонтанную меланурию.

Сущность феномена лучевой меланурии у больных меланомой состоит в том, что меланогены появляются в моче после облучения. Исследование проводят четыре раза: до лучевой терапии, в начале, конце и после ее окончания либо до лучевого лечения, после суммарной экспозиционной дозы 30 Гр, после экспозиционной дозы 60 Гр и по окончании лучевой терапии. Следует обратить внимание на необходимость соблюдения строгих правил подготовки больных к исследованию и проведению самой пробы. За трое суток до проведения анализа исключают из употребления салицилаты, барбитураты, пирамидон, антипирин, пиродолон, консервы (из-за наличия в них салициловой кислоты), вино (из-за присутствия танина), поскольку эти вещества дают ложную пробу Якша. На четвертые сутки больной утром сдает мочу, которую тут же немедленно исследуют на присутствие меланина. Мочу помещают в тщательно очищенную пробирку, заполнив ее на 3/4, и добавляют каплями 0,5 мл раствора 5% хлористого железа. Пробирку осматривают на белом фоне при естественном освещении, причем окраску оценивают в первые же минуты после добавления реактива.

По литературным данным, положительная реакция Якша имеет место у 90—93% больных меланомой. При облучении пигментированных опухолей другого характера, в том числе доброкачественных пигментных невусов, реакция Якша, как правило, не возникает. Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую диагностическую ценность лучевой меланурии при меланоме, она не может быть использована в целях дифференциальной диагностики между меланомой и пигментными новообразованиями, поскольку предполагает облучение опухоли, недопустимое в случаях, если исследуемая опухоль доброкачественная. В связи с этим рекомендация некоторых авторов относительно использования теста лучевой меланурии для выявления ранних форм пигментированных злокачественных опухолей представляется нам нецелесообразной.

Спонтанная меланурия может быть диагностирована при генерализованных формах меланомы, в начальной же фазе болезни она наблюдается очень редко. Этот тест — хороший вспомогательный метод, подтверждающий подозрение на распространенный метастатический процесс, и позволяет иногда предсказать скрыто протекающее отдаленное метастазирование. Следовательно, он имеет определенное прогностическое значение.

Морфологическая диагностика (цитологическая и гистологическая). Морфологический метод исследования является, как известно, решающим в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и меланомы кожи. Однако, в отличие от других злокачественных опухолей, при подозрительных пигментных образованиях и меланоме кожи морфологический метод диагностики, как справедливо подчеркивает Н. Н. Трапезников с соавт., должен быть ограничен особенно строгими показаниями, противопоказаниями и условиями, учитывающими, с одной стороны, желательность дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с другой — потенциальную опасность травмирования меланомы.

Цитологическая диагностика предполагает исследование мазков-отпечатков или соскоба с поверхности изъязвленной опухоли и пунктата из опухоли или подозрительных на метастатическое поражение лимфатических узлов.

Взятие мазков-отпечатков или соскоба для цитологического исследования может быть легко осуществлено при мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли кожи. Если новообразование покрыто корками, гнойно-фибринозным или некротическим налетом, то за 1—2 сут до исследования к нему прикладывают марлевую салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корочки легко удаляют без травматизации опухоли. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в «анатомически неблагоприятных» для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. При этом следует помнить, что абсолютными противопоказаниями к пункции, по Н. Н. Трапезникову с соавт., служат: а) быстрый рост опухоли, выраженное сопутствующее воспаление, инфильтрация основания и другие признаки агрессивности роста и инвазии; б) маленькие размеры или отсутствие экзофитного компонента образования (пятно, очень плоская папула); в) невозможность срочного цитологического исследования организационного порядка (отсутствие врача-патолога, специального оснащения, технические неполадки и т. д.).

Нужно отметить, что в литературе есть прямо противоположные мнения относительно допустимости диагностической пункции при неизъязвленных пигментных новообразованиях. Одни онкологи считают ее недопустимой и возможной только при локализации опухоли на лице, когда хирургическое вмешательство сопряжено с образованием большого косметического дефекта, причем в обязательном сочетании с облучением, другие полагают, что опасность пункции тонкой иглой преувеличена. Нам представляется правильной точка зрения тех исследователей, которые признают целесообразной диагностическую пункцию тонкой иглой при соблюдении описанных ранее условий и строгих противопоказаний. Диагностическая пункция может позволить быстро подтвердить диагноз и предпринять адекватную лечебную тактику.

Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция), выполняя ее за несколько часов (по крайней мере не более чем за сутки) до начала лечения. Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. В случае, если в результате пункции подтверждается диагноз меланомы, а операция по каким-либо причинам в указанные сроки не может быть выполнена, сразу начинают и в последующем продолжают предоперационную лучевую терапию. Некоторые онкологи настоятельно рекомендуют производить пункцию через 2—3 сеанса лучевой терапии; в случае подтверждения диагноза меланомы продолжают лучевую терапию или назначают хирургическую операцию.

Пункцию делают тонкой иглой (до 0,7 мм в диаметре) при минимальной травматизации опухоли. Для этого иглу направляют параллельно поверхности кожи и прокалывают эпидермальный слой опухоли так, чтобы исключить повреждение дермы. Полученный материал размещают на предметном стекле.

При микроскопическом исследовании мазков-отпечатков или пунктата в зависимости от преобладания тех или иных клеточных элементов выделяют четыре типа цитограмм меланомы: эпителиоподобный (эпителиоклеточный), веретеноклеточный, невусоподобный и смешанный. Такие же четыре типа цитограмм сохраняются и при так называемых беспигментных формах меланомы.

Лимфографическое исследование. По данным авторитетных специалистов, лимфография — ценный метод распознавания метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при различных нозологических формах злокачественных новообразований, в том числе и при меланомах. Прямая лимфография является не только вспомогательным методом диагностики метастазов меланомы, но может быть использована для контроля радикальности лимфаденэктомии.

Возможности клинического выявления лимфогенных метастазов меланомы ограничены. В пальпаторно не увеличенных лимфатических узлах в 11,5% случаев, то есть у каждого восьмого-девятого больного, могут иметь место скрытые, субклинические метастазы, к тому же пальпации доступны только поверхностно-расположенные лимфатические узлы.

При интерпретации данных прямой рентгеноконтрастной лимфографии в 32,7% случаев, то есть примерно у каждого третьего больного, могут быть допущены диагностические ошибки. Ложноположительные результаты лимфографической диагностики значительны и составляют 27,2%, что связано с трудностями проведения дифференциальной диагностики между метастатическим и широко распространенным фиброзно-липоматозным поражением, обусловливающим на лимфограммах дефекты наполнения в исследуемых лимфатических узлах. Ложноотрицательные данные лимфографии встречаются реже (5,4%) и связаны с невозможностью обнаружения метастазов размером менее 5 мм.

Таким образом, при комплексной оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных меланомой существенное значение имеют данные пальпации, лимфографии, лабораторного исследования на содержание интерферона и учет уровня инвазии и толщины меланомы.

Комплексная диагностика. Комплексный метод обследования больных с опухолями кожи позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи и еще до операции правильно определить стадийность процесса. Внедрение метода в практику дает возможность резко сократить количество диагностических ошибок, дифференцированно подойти к выбору тактики лечения и тем самым значительно улучшить результаты лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.