Разное

Развитая меланома - Продолжение
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Article Index
Развитая меланома
Продолжение
All Pages

Лучевая и спонтанная меланурия. В основе метода лежит обнаружение в моче специфических метаболитов опухоли — меланогенов. Добавление в мочу окислителей, например 5% хлористого железа, приводит к переходу меланогенов в меланин, и моча окрашивается в характерный светло - или темно-серый, коричневато-черный или черный цвет (реакция Якша).

Различают лучевую и спонтанную меланурию.

Сущность феномена лучевой меланурии у больных меланомой состоит в том, что меланогены появляются в моче после облучения. Исследование проводят четыре раза: до лучевой терапии, в начале, конце и после ее окончания либо до лучевого лечения, после суммарной экспозиционной дозы 30 Гр, после экспозиционной дозы 60 Гр и по окончании лучевой терапии. Следует обратить внимание на необходимость соблюдения строгих правил подготовки больных к исследованию и проведению самой пробы. За трое суток до проведения анализа исключают из употребления салицилаты, барбитураты, пирамидон, антипирин, пиродолон, консервы (из-за наличия в них салициловой кислоты), вино (из-за присутствия танина), поскольку эти вещества дают ложную пробу Якша. На четвертые сутки больной утром сдает мочу, которую тут же немедленно исследуют на присутствие меланина. Мочу помещают в тщательно очищенную пробирку, заполнив ее на 3/4, и добавляют каплями 0,5 мл раствора 5% хлористого железа. Пробирку осматривают на белом фоне при естественном освещении, причем окраску оценивают в первые же минуты после добавления реактива.

По литературным данным, положительная реакция Якша имеет место у 90—93% больных меланомой. При облучении пигментированных опухолей другого характера, в том числе доброкачественных пигментных невусов, реакция Якша, как правило, не возникает. Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую диагностическую ценность лучевой меланурии при меланоме, она не может быть использована в целях дифференциальной диагностики между меланомой и пигментными новообразованиями, поскольку предполагает облучение опухоли, недопустимое в случаях, если исследуемая опухоль доброкачественная. В связи с этим рекомендация некоторых авторов относительно использования теста лучевой меланурии для выявления ранних форм пигментированных злокачественных опухолей представляется нам нецелесообразной.

Спонтанная меланурия может быть диагностирована при генерализованных формах меланомы, в начальной же фазе болезни она наблюдается очень редко. Этот тест — хороший вспомогательный метод, подтверждающий подозрение на распространенный метастатический процесс, и позволяет иногда предсказать скрыто протекающее отдаленное метастазирование. Следовательно, он имеет определенное прогностическое значение.

Морфологическая диагностика (цитологическая и гистологическая). Морфологический метод исследования является, как известно, решающим в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и меланомы кожи. Однако, в отличие от других злокачественных опухолей, при подозрительных пигментных образованиях и меланоме кожи морфологический метод диагностики, как справедливо подчеркивает Н. Н. Трапезников с соавт., должен быть ограничен особенно строгими показаниями, противопоказаниями и условиями, учитывающими, с одной стороны, желательность дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с другой — потенциальную опасность травмирования меланомы.

Цитологическая диагностика предполагает исследование мазков-отпечатков или соскоба с поверхности изъязвленной опухоли и пунктата из опухоли или подозрительных на метастатическое поражение лимфатических узлов.

Взятие мазков-отпечатков или соскоба для цитологического исследования может быть легко осуществлено при мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли кожи. Если новообразование покрыто корками, гнойно-фибринозным или некротическим налетом, то за 1—2 сут до исследования к нему прикладывают марлевую салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корочки легко удаляют без травматизации опухоли. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в «анатомически неблагоприятных» для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. При этом следует помнить, что абсолютными противопоказаниями к пункции, по Н. Н. Трапезникову с соавт., служат: а) быстрый рост опухоли, выраженное сопутствующее воспаление, инфильтрация основания и другие признаки агрессивности роста и инвазии; б) маленькие размеры или отсутствие экзофитного компонента образования (пятно, очень плоская папула); в) невозможность срочного цитологического исследования организационного порядка (отсутствие врача-патолога, специального оснащения, технические неполадки и т. д.).

Нужно отметить, что в литературе есть прямо противоположные мнения относительно допустимости диагностической пункции при неизъязвленных пигментных новообразованиях. Одни онкологи считают ее недопустимой и возможной только при локализации опухоли на лице, когда хирургическое вмешательство сопряжено с образованием большого косметического дефекта, причем в обязательном сочетании с облучением, другие полагают, что опасность пункции тонкой иглой преувеличена. Нам представляется правильной точка зрения тех исследователей, которые признают целесообразной диагностическую пункцию тонкой иглой при соблюдении описанных ранее условий и строгих противопоказаний. Диагностическая пункция может позволить быстро подтвердить диагноз и предпринять адекватную лечебную тактику.

Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция), выполняя ее за несколько часов (по крайней мере не более чем за сутки) до начала лечения. Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. В случае, если в результате пункции подтверждается диагноз меланомы, а операция по каким-либо причинам в указанные сроки не может быть выполнена, сразу начинают и в последующем продолжают предоперационную лучевую терапию. Некоторые онкологи настоятельно рекомендуют производить пункцию через 2—3 сеанса лучевой терапии; в случае подтверждения диагноза меланомы продолжают лучевую терапию или назначают хирургическую операцию.

Пункцию делают тонкой иглой (до 0,7 мм в диаметре) при минимальной травматизации опухоли. Для этого иглу направляют параллельно поверхности кожи и прокалывают эпидермальный слой опухоли так, чтобы исключить повреждение дермы. Полученный материал размещают на предметном стекле.

При микроскопическом исследовании мазков-отпечатков или пунктата в зависимости от преобладания тех или иных клеточных элементов выделяют четыре типа цитограмм меланомы: эпителиоподобный (эпителиоклеточный), веретеноклеточный, невусоподобный и смешанный. Такие же четыре типа цитограмм сохраняются и при так называемых беспигментных формах меланомы.

Лимфографическое исследование. По данным авторитетных специалистов, лимфография — ценный метод распознавания метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при различных нозологических формах злокачественных новообразований, в том числе и при меланомах. Прямая лимфография является не только вспомогательным методом диагностики метастазов меланомы, но может быть использована для контроля радикальности лимфаденэктомии.

Возможности клинического выявления лимфогенных метастазов меланомы ограничены. В пальпаторно не увеличенных лимфатических узлах в 11,5% случаев, то есть у каждого восьмого-девятого больного, могут иметь место скрытые, субклинические метастазы, к тому же пальпации доступны только поверхностно-расположенные лимфатические узлы.

При интерпретации данных прямой рентгеноконтрастной лимфографии в 32,7% случаев, то есть примерно у каждого третьего больного, могут быть допущены диагностические ошибки. Ложноположительные результаты лимфографической диагностики значительны и составляют 27,2%, что связано с трудностями проведения дифференциальной диагностики между метастатическим и широко распространенным фиброзно-липоматозным поражением, обусловливающим на лимфограммах дефекты наполнения в исследуемых лимфатических узлах. Ложноотрицательные данные лимфографии встречаются реже (5,4%) и связаны с невозможностью обнаружения метастазов размером менее 5 мм.

Таким образом, при комплексной оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных меланомой существенное значение имеют данные пальпации, лимфографии, лабораторного исследования на содержание интерферона и учет уровня инвазии и толщины меланомы.

Комплексная диагностика. Комплексный метод обследования больных с опухолями кожи позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи и еще до операции правильно определить стадийность процесса. Внедрение метода в практику дает возможность резко сократить количество диагностических ошибок, дифференцированно подойти к выбору тактики лечения и тем самым значительно улучшить результаты лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.