К проблемам анестезии в хирургии головы и шеи относят значительную кровопотерю вследствие хорошей васкуляризации, особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей, работу в высокорефлексогенных зонах. Анестезиолог и хирург обсуждают перед операцией план совместных действий. Если предполагаются трудности при интубации, хирург должен присутствовать в операционной и быть готовым к началу операции. Важной составляющей операционно-анестезиологического процесса является обеспечение целостности дыхательного контура в системе «аппарат — больной»: использование надежных интубационных трубок и удобных для хирурга соединительных элементов, тщательная их фиксация. Особенно значимым при операциях в этой зоне является мониторинг.

Особенности анестезии в хирургии опухолей головы и шеи:

• затруднен контроль за состоянием больного и глубиной анестезии;
• трудная интубация (недостаточное открытие рта, обтурация опухолевыми массами, отек тканей ротоглотки и т.д.);
• назотрахеальная интубация (операции в челюстно-лицевой зоне, интраоральные, комбинированные);
• предпочтительна армированная эндотрахеальная трубка;
• необходима тщательная фиксация воздуховода;
• повышена кровоточивость тканей;
• опасность аспирации и обтурации дыхательных путей;
• чаще других применяется эндотрахеальная анестезия, по показаниям и при наличии опыта возможно использование ларингеальной маски;
• вероятность послеоперационного отека в зоне операции и ларингоспазма;
• возможность кровотечения в послеоперационном периоде.

Экстирпация гортани. Относится к сложным и травматичным операциям в отоларингологии. Анестезиологическое обеспечение ларингэктомии не представляет трудностей при наличии трахеостомы, когда в трахеостомическое отверстие вводят эндотрахеальную трубку, лучше армированную. Если предполагается наложение трахеостомы, то вначале производится обычная оротрахеальная интубация трахеи (хотя трахеостомия часто выполняется под местной анестезией), а после ларинготомии хирург вводит в трахею эндотрахеальную трубку, стерильный переходник, и далее наркоз идет по общепринятой методике. Ввиду травматичности операции необходима достаточная глубина анестезии. К особенностям анестезии относят возможность нарушения сердечного ритма (хирургические манипуляции в зоне блуждающего и возвратного нерва, синокаротидного синуса) и опасность воздушной эмболии при травме шейных вен (рекомендуется ИВЛ с перемежающимся положительным давлением). В ходе операции обязательна надежная фиксация воздуховода (лучше наложение лигатуры на носовую перегородку). Осуществляется мониторный контроль ЭКГ, артериального давления, оксигенации крови, капнометрии.

Шейные лимфодиссекции (фасциально-футлярная, при операциях Крайла и Банаха) производятся под эндотрахеальной анестезией, отличаются большой длительностью и возможностью значительной кровопотери. При планирующихся длительных вмешательствах, сопровождающихся повышенной кровопотерей, дополнительно к общепринятому мониторингу ЭКГ, неинвазивного АД, пульсоксиметрии и капнометрии рекомендуются:

• центральный венозный катетер;
• мочевой катетер;
• температурный датчик;
• подогрев операционного стола и инфузионных сред;
• дополнительно широкопросветный периферический катетер.

Интраоральные вмешательства (вмешательства на мягких тканях полости рта, тела языка, на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей) выполняются в большинстве случаев под назотрахеальной анестезией с использованием ингаляционных анестетиков или внутривенной анестезии пропофолом (диприваном) и фентанилом. Экстубация выполняется при полном восстановлении защитных рефлексов.

Мониторинг:

• ЭКГ;
• неинвазивное АД;
• пульсоксиметрия;
• капнография.

Особенности анестезии:

• затруднение доступа к голове;
• назотрахеальная интубация;
• надежная фиксация эндотрахеальной трубки;
• тампонада глотки;
• опасность аспирации крови;
• перед экстубацией — контроль состояния дыхательных путей.

Комбинированные экстра- и интраоральные вмешательства (ринотомии, резекции верхней и нижней челюстей). Стандартным является применение эндотрахеальной анестезии. Важный момент — создание оптимальных условий для оператора, поэтому почти всегда производится назотрахеальная интубация. Следует предусмотреть экстремальную ситуацию с интубацией трахеи, в некоторых случаях операция начинается с наложения трахеостомы, особенно при планируемой продленной искусственной вентиляции легких. При операциях на шее производится катетеризация подключичной вены. Мониторное обеспечение включает ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрию, капнометрию. При длительных и травматичных операциях желательны катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, профилактика переохлаждения. Необходимо иметь резерв для восполнения кровопотери. В послеоперационном периоде не следует спешить с экстубацией на операционном столе как ввиду необходимости продленной ИВЛ, так и ввиду возможности отека в зоне операции, развития кровотечения. В некоторых случаях как экстренная мера может быть выполнена коникотомия. Хирургия опухолей челюстно-лицевой области опасна послеоперационным отеком, кровотечением при соскальзывании лигатуры с артериальных сосудов.

Пластические восстановительные операции в области головы и шеи (пластика свободным кожным лоскутом или комбинированная на покровах головы, пластика с использованием перемещенных местных тканей, пластика перемещенным лоскутом с осевым типом кровообращения). К осложнениям и особенностям этих вмешательств можно отнести гематомы, кровоизлияния в лоскут, пневмоторакс (при мобилизации лоскута большой грудной мышцы). Анестезиологическая техника аналогична при комбинированных экстра- и интраоральных вмешательствах. Особое внимание уделяют контролю за свертывающей системой крови, проводят коррекцию реологических свойств крови и микроциркуляции.

Анестезия при удалении каротидных хемодектом. Относится к одному из наиболее сложных разделов обеспечения анестезиологического пособия в зоне операций головы и шеи.

Осложнения:

• массивное кровотечение;
• брадиаритмия (работа в зоне каротидного синуса);
• повреждение нервных стволов (подъязычного, возвратного, блуждающего).

Предоперационный подход:

• документация неврологического статуса;
• коррекция и стабилизация гемодинамического профиля у больных с гипертензией;
• резерв эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Мониторинг:
• ЭКГ;
• пульсоксиметрия;
• капнометрия;
• инвазивное АД, среднее АД;
• желателен церебральный мониторинг (ЭЭГ).

Вводная анестезия:

• показаны преоксигенация, фентанил, мидазолам (дормикум), прекураризация;
• необходима глубокая анестезия для предупреждения гипертензивной реакции на интубацию трахеи.

Ведение анестезии:

• сбалансированная анестезия с применением внутривенных или ингаляционных анестетиков с анальгетиками;
• манипуляции в зоне каротидного синуса ведут к брадикардии и аритмии и могут потребовать медикаментозной коррекции (атропин, нитроглицерин, норадреналин, введение лидокаина в каротидНый синус);
• ИВЛ в режиме нормовентиляции, так как гипокапния ведет к церебральной вазоконстрикции;
• тщательный мониторинг насыщения кислородом периферической крови;
• по просьбе хирурга может потребоваться повышение среднего АД на 15-20% от исходного;
• нестабильная гемодинамика грозит ишемией и декомпенсацией кровообращения у лиц с коронарной и/или сердечной недостаточностью.

Послеоперационный период. Тщательная документация неврологического статуса, при необходимости — коррекция назначений совместно с невропатологом.

Осложнения послеоперационного периода:

• кровотечения в послеоперационном периоде ведут к компрессии верхних дыхательных путей и могут вызвать трудности при реинтубации;
• при витальных нарушениях может потребоваться распускание кожных и фасциальных швов для освобождения гематомы, препятствующей реинтубации.

Особенности. Во время анестезиологического пособия при операциях в зоне каротидных сосудов важно учитывать возможность нарушения регуляторных механизмов церебрального кровообращения, особенно при сопутствующих сосудистых заболеваниях головного мозга.

В офтальмологии часто применяется местная анестезия, так как она имеет достаточный обезболивающий эффект, а операционное поле невелико. При больших офтальмологических вмешательствах предпочтительна общая анестезия с нейролептаналгезией. При интубации трахеи существует опасность повышения внутриглазного давления. Внутриглазное давление повышают: кашель, увеличение ЦВД, положительное давление в конце выдоха, манипуляции с интубационной трубкой, гиповентиляция и гиперкапния, повышение среднего артериального давления, некоторые препараты для анестезии. Применение ларингеальной , маски вместо эндотрахеальной трубки позволяет минимизировать эффект повышения внутриглазного давления, так как не требует введения деполяризующих мышечных релаксантов, а постановка ларингеальной маски и ее удаление не повышают внутриглазное и внутричерепное давление и не вызывают гипердинамической реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Особенности анестезии в глазной хирургии:

• опасность повышения внутриглазного давления (индукция анестезии, интубация и экстубация трахеи — критические моменты анестезии);
• необходимость адекватного мониторинга (затруднен доступ к голове);
• возникновение окулокардиального рефлекса (брадикардия, аритмия);
• обязательна хорошая релаксация.