Разное

Злокачественные опухоли мягких тканей - Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей
(16 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 16
ХудшийЛучший 
Article Index
Злокачественные опухоли мягких тканей
Классификация злокачественных опухолей мягких тканей
Клиника злокачественных опухолей мягких тканей
Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей
All Pages

Клиническое течение сарком мягких тканей отличается большим разнообразием. Диагностика их зачастую трудна. Отсутствие патогномоничной симптоматики и недостаточная осведомленность врачей общей лечебной сети о злокачественных новообразованиях мягких тканей приводит к тому, что до полозины больных обращаются в онкологические учреждения уже с распространенным процессом. Американские исследователи (1997) считают, что врач общей практики должен знать по крайней мере два следующих фактора, которые могут помочь в диагностике сарком мягких тканей: во-первых, большинство мягкотканных образований с самого начала представляются клинически как плохо определяемое уплотнение; во-вторых, большинство так называемых «гематом» сохраняется не более 3 нед, поэтому если подобное образование остается более 2-3 нед, то врач общей лечебной сети должен направить пациента к хирургу-онкологу.

В принципе следует исходить из того положения, что любая опухоль мягких тканей должна рассматриваться как вероятная саркома. Бесспорным является тщательное изучение анамнеза заболевания (первые признаки болезни, наличие предшествовавшей травмы, другого заболевания, в том числе врожденного, связь с инъекциями лекарственных веществ, острое начало или хроническое течение, развитие местных или иррадиирующих болей, врожденный или приобретенный характер опухоли, подвижность и темп ее роста, наличие общих явлений типа лихорадки, нарастающей слабости, малокровия, потери массы тела). При физикалъном обследовании обращают внимание на контуры припухлости или опухоли, состояние кожи над ними (обычный или синюшно-багровый цвет, сеть расширенных подкожных вен в зоне поражения, истончение, рубцовые изменения, изъязвление). Пальпацию осуществляют двумя руками в различных положениях конечности или туловища больного, при расслабленных и сокращенных мышцах. Выявляют характер деформации пальпируемой зоны, величину опухоли, ее консистенцию, отношение к окружающим анатомическим структурам, границы опухоли и инфильтрата, степень нарушения функции, например, конечности, болезненность. Данные физикального обследования при наличии достаточного опыта позволяют получить соответствующие ориентиры в диагностике и назначении дополнительных методов обследования. В каждом конкретном случае следует отобрать из существующего арсенала средств и методов наиболее информативный и доступный диагностический комплекс.

Наиболее доступной является обзорная рентгенография зоны локализации опухоли. Обзорная рентгенограмма, выполненная в различных проекциях при оптимальной укладке больного с выведением патологической зоны в краеобразующее положение (за контур), дает возможность обнаружить тень опухоли, кальцинаты в ней, взаимосвязь изменений в мягких тканях и близрасположенных костях, деформацию мышц, межмышечных прослоек, соседних анатомических структур. При выполнении прицельных «мягкотканных снимков» и томограмм информативность рентгенографического метода существенно повышается, создается возможность определить интенсивность тени опухоли, ее гомогенность, более четко визуализировать границы новообразования и получить дополнительное представление о характере его контуров.

Все возрастающее значение придается в настоящее время ультразвуковому исследованию. Интраскопические методы диагностики, будучи неинвазивными, имеют большую перспективу и приобретают существенную роль в раннем распознавании новообразований мягких тканей, в частности в тех случаях, когда обычная рентгенография не является информативной, например при невозможности «вывести» опухоль в краеобразующее положение или при плохой дифференцировке опухоли в мышцах. Ультразвуковое исследование, поданным ряда специалистов, обладает высокой чувствительностью, способно обнаружить образования до 0,5 см, существенно дополняет эффективность рентгенологического скрининга и в наши дни должно выполняться каждому больному с изменениями мягких тканей. Такая рекомендация тем более оправдана в связи с тем, что в последнее время все большее число медицинских учреждений оснащается высококачественной аппаратурой для ультразвукового (эхоскопического) исследования. Широкое внедрение ультразвукового метода в медицинскую практику сдерживается недостаточной разработкой эхосемиотики опухолеподобных заболеваний мягких тканей. Этот очень важный в практическом отношении вопрос целенаправленно разрабатывается, к сожалению, лишь отдельными исследователями. В качестве главного признака, на основании которого можно предположить саркому мягких тканей, называется «наличие в мышечном слое узлового гипоэхогенного неоднородного новообразования». Некоторые авторы в рамках неинвазивной интроскопической дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей туловища и конечностей используют сочетание ультразвуковой томографии и инфракрасной дистанционной термографии.

Существенными диагностическими возможностями обладает метод компьютерной рентгенографии, в настоящее время все более широко распространяющийся. Он позволяет получить достоверную информацию о характере патологического процесса, выявляет распространенность опухоли и вовлечение окружающих анатомических структур. Однако компьютерная рентгенография остается пока достоянием лишь крупных клиник. То же можно сказать и о магнитно-резонансной томографии (МРТ). При использовании МРТ на основании оценки гомогенности структуры опухоли и характеристики ее контуров удается почти в 90% случаев дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс, причем МРТ лучше, чем другие методы, определяет соотношение новообразования с сосудисто-нервным пучком и другими структурами; в ряде случаев появляется возможность не прибегать к ангиографии. Вместе с тем нельзя признать справедливым встречающееся в современной литературе мнение и даже утверждение некоторых авторов о том, что ангиография утратила свое значение в связи с развитием новых, интроскопических методов диагностики. Такой подход представляется неправильным, поскольку каждый метод диагностики по доступности в конкретных условиях имеет свои показания, а рациональное их сочетание делает диагностический комплекс в целом более информативным. Метод ангиографии незаменим для планирования оптимального вида хирургического вмешательства при больших опухолях конечностей, верхнего и нижнего тазового поясов, особенно когда ставится вопрос о выполнении органосберегающих операций, в частности с использованием микрохирургической техники.

Несмотря на высокую информативность указанных выше современных методов обследования, ведущее место в диагностике опухолей мягких тканей занимает патоморфологическое исследование. Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени злокачественности (степени дифференцировки) опухоли, то есть самых существенных прогностических факторов, определяющих адекватную тактику лечения, представляется обязательной. Ее осуществляют различными путями: посредством пункционной аспирационной биопсии (а при изъязвленной опухоли — взятием мазков-отпечатков) и цитологического исследования полученного материала и/или посредством гистологического исследования кусочков опухоли («столбик» ткани), полученных при трепано- или ножевой биопсии. В настоящее время — с развитием новых технологий — создалась возможность взятия материала в виде столбика ткани, адекватного по объему для гистологического исследования, без нарушения архитектоники посредством аппаратной трепанобиопсии опухоли под ультрасонографическим контролем всего процесса исследования. Высказываемые еще в некоторых работах взгляды об опасности трепано- и инцизионной биопсии из-за вероятности стимулирования роста опухоли и ее метастазирования нельзя признать убедительными. Еще раньше видные онкологи А.И. Раков, Е.А. Чехарина (1968) приводили данные зарубежных онкологов (Z. Ackerman, Y. Ramizer, 1959) о менее частом (в пять раз!) рецидивировании опухоли у больных с предварительной биопсией, подчеркивая тем самым важное значение морфологического исследования для разработки рационального плана хирургического лечения и считая инцизионную биопсию обязательным приемом, предшествующим радикальному вмешательству при злокачественных опухолях мягких тканей. И сегодня авторитетные американские онкологи (D.L. Morton et al., 1997) прямо указывают, что «диагностика и лечение саркомы мягких тканей должны начинаться с биопсии».

Таким образом, для диагностики опухолей мягких тканей используется целый комплекс диагностических методов. Однако применение полного диагностического комплекса вовсе не обязательно. Подход должен быть дифференцированным. В каждом конкретном случае необходимо отобрать рациональные методики обследования, с тем чтобы точно установить характер опухолевого процесса, морфологическую структуру опухоли, ее распространенность, вовлечение в процесс окружающих анатомических структур. Это позволяет выработать соответствующий план лечения и прибегнуть к адекватному хирургическому вмешательству в самостоятельном виде или в рамках различных схем комбинированного, комплексного или мультимодального лечения.